FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Mulher de 86 anos de idade internada em terapia intensiva há 12 dias por edema agudo de pulmão, secundário a insuficiência cardíaca descompensada. Piorou nos últimos 5 dias, com necessidade de intubação orotraqueal e uso de droga vasoativa. Solicitada avaliação da cirurgia geral devido ausência de evacuação há 4 dias, mesmo após medidas laxativas. Ao exame: abdome distendido, hipertimpânico, tenso; toque retal com ampola vazia, sem massas palpáveis ou sangue em dedo de luva. Radiografia de abdome realizada no leito identificou grande distensão do cólon, com sinal do ''grão de café'' ou “U” invertido, achado este confirmado por tomografia de abdome, que não identificou líquido livre, pneumoperitônio ou pneumatose intestinal. Qual é a conduta para o caso no momento?
Vólvulo de sigmoide: abdome distendido, hipertimpânico + 'grão de café' na RX → descompressão colonoscópica inicial.
O vólvulo de sigmoide é uma causa comum de obstrução intestinal em idosos, frequentemente associado a comorbidades. A imagem clássica de 'grão de café' ou 'U invertido' na radiografia de abdome é altamente sugestiva. A conduta inicial, na ausência de sinais de perfuração ou isquemia, é a descompressão endoscópica.
O vólvulo de sigmoide é uma torção do cólon sigmoide em seu próprio mesentério, sendo a segunda causa mais comum de vólvulo intestinal, atrás apenas do vólvulo de ceco. É mais prevalente em idosos, especialmente aqueles com histórico de constipação crônica, dieta rica em fibras, ou comorbidades que levam à imobilidade. Sua importância clínica reside no risco de obstrução intestinal e, mais gravemente, isquemia e perfuração, que podem ser fatais. A fisiopatologia envolve um sigmoide longo e redundante com um mesentério estreito, que predispõe à torção. O diagnóstico é frequentemente suspeitado pela clínica de dor abdominal, distensão e ausência de evacuação, e confirmado por exames de imagem. A radiografia de abdome com o 'sinal do grão de café' ou 'U invertido' é patognomônica. A tomografia de abdome é útil para avaliar a extensão da torção e a presença de complicações. O tratamento inicial para vólvulo de sigmoide não complicado é a descompressão endoscópica, que pode resolver a obstrução e estabilizar o paciente. Após a descompressão, a cirurgia eletiva (sigmoidoscopia) é recomendada para prevenir recorrências. Em casos de complicação (perfuração, isquemia), a cirurgia de emergência com ressecção do segmento afetado é imperativa, muitas vezes com colostomia (procedimento de Hartmann).
Os principais sinais radiológicos do vólvulo de sigmoide incluem a grande distensão do cólon, com o característico 'sinal do grão de café' ou 'U invertido' na radiografia simples de abdome. A tomografia pode confirmar o diagnóstico e excluir complicações como perfuração ou isquemia.
A conduta inicial para um paciente com vólvulo de sigmoide sem sinais de perfuração, isquemia ou peritonite é a descompressão colonoscópica. Este procedimento visa aliviar a obstrução e pode ser curativo em cerca de 70-80% dos casos, permitindo uma cirurgia eletiva posterior para prevenir recorrências.
A cirurgia de emergência (laparotomia exploradora) é indicada no vólvulo de sigmoide quando há sinais de complicação, como perfuração intestinal, isquemia mesentérica, peritonite ou falha da descompressão endoscópica. Nesses casos, a ressecção do segmento de cólon afetado é geralmente necessária.
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