USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 2 Gestante, 35 anos, encontra-se com 31 semanas de idade gestacional. Refere dispneia súbita e dor torácica; é ventilatório dependente. Nega perda de líquido ou de sangue, dor abdominal e diminuição da movimentação fetal. Apresenta SatO₂ 98% em ar ambiente, FR 24 irpm sem esforço, PA 110x70 mmHg e FC 95 bpm.POCUS pulmonar Padrão A, com deslizamento pleural presente.Abdome: altura uterina de 32 cm, ausência de líquido livre em cavidade, BCF 130 bpm, feto com tônus adequado, presença de movimentos respiratórios e movimentação fetal. ILA 14. A paciente iniciou o tratamento e seguiu internada. Encontrava-se em boa evolução clínica quando, depois de 1 semana, apresentou episódio de piora da dispneia, agora associada à hipotensão, sendo levada à sala de emergência. Dentre as medidas terapêuticas, foram necessárias doses crescentes de noradrenalina e dobutamina parenteral, além de suporte ventilatório invasivo, cuja monitorização está apresentada. Qual é o modo ventilatório programado para esta paciente? \n
VCV = Volume e fluxo fixos → Pressão de via aérea variável conforme complacência/resistência.
No modo Volume Assisto-Controlado (VCV), o volume corrente e o fluxo inspiratório são as variáveis independentes (ajustadas), garantindo um volume minuto estável, o que é crucial em pacientes com instabilidade hemodinâmica e necessidade de controle rigoroso da PaCO2.
A ventilação mecânica na gestante crítica exige compreensão das alterações fisiológicas da gravidez, como a redução da capacidade residual funcional e o aumento do consumo de oxigênio. O modo VCV é frequentemente escolhido em cenários de emergência por garantir a entrega do volume corrente alvo, facilitando o manejo da acidose respiratória. Neste caso clínico, a evolução para choque (necessidade de noradrenalina e dobutamina) após um quadro de dispneia súbita sugere complicações graves como tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço ou embolia amniótica. A monitorização ventilatória torna-se ferramenta diagnóstica e terapêutica, onde o reconhecimento dos modos básicos é competência essencial para o residente de medicina intensiva e emergência.
No modo Ventilação por Volume Controlado (VCV), o médico determina o volume corrente, a frequência respiratória e o fluxo inspiratório. A principal característica técnica é que o fluxo é a variável de controle, permanecendo constante (geralmente em onda quadrada) ou seguindo um perfil pré-estabelecido, independentemente das mudanças na mecânica pulmonar do paciente. Como consequência, a pressão nas vias aéreas torna-se a variável dependente, oscilando de acordo com a complacência pulmonar e a resistência do sistema respiratório. É um modo que garante o volume minuto, sendo útil para o controle rigoroso da ventilação alveolar.
O uso do VCV em pacientes chocados, como no caso da paciente que necessita de doses crescentes de noradrenalina e dobutamina, permite um controle mais preciso do trabalho respiratório e da ventilação minuto. Ao garantir que o volume corrente seja entregue de forma consistente, o clínico pode evitar hipoventilação ou hiperventilação inadvertida, que poderiam exacerbar distúrbios acidobásicos e comprometer ainda mais a função cardiovascular. Além disso, a monitorização da pressão de pico e da pressão de platô no VCV fornece dados imediatos sobre alterações na complacência ou resistência, fundamentais no manejo do choque obstrutivo ou cardiogênico.
A diferenciação visual nas curvas de monitorização é baseada na análise das variáveis fixas versus variáveis dependentes. No modo VCV, a curva de fluxo geralmente apresenta um platô (fluxo constante/onda quadrada) e a curva de pressão tem um formato ascendente (rampa) até atingir o pico. Já no modo Pressão Controlada (PCV), a curva de pressão é quadrada (pressão constante durante a inspiração) e a curva de fluxo é decrescente (fluxo livre que diminui à medida que a pressão alveolar se iguala à pressão ajustada). Identificar qual curva mantém um formato constante apesar de variações clínicas é a chave para definir o modo programado.
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