CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2023
Paciente masculino, 25 anos, vítima de acidente motociclístico de alta energia cinética em rodovia. É atendido pela equipe de resgate e transferido ao centro de trauma mais próximo. Admitido em prancha rígida, com colar cervical, manta térmica e máscara de oxigênio 15 l/min. Administrado durante o transporte 500ml de ringer simples aquecido, 1g de ácido tranexâmico, 4mg de morfina e 2g de dipirona devido à dor e sinais de hipovolemia. Sinais vitais na admissão: Frequência cardíaca 130 bpm; Pressão arterial 100 x 60 mmHg; Frequência respiratória 22 ipm; Saturação de oxigênio periférica 85%; Temperatura axilar 35,9 ºC; Atendido conforme o protocolo de trauma. A - Via aérea pérvia, com colar cervical. B - Murmúrio reduzido à esquerda, maciço à percussão, com expansibilidade reduzida. Ausência de enfisema subcutâneo ou crepitação palpável. C - Taquicárdico, bulhas rítmicas, normofonéticas, ausência de estase jugular patológica. Tempo de enchimento capilar de 3 segundos. Extremidades frias com pulso filiforme. D - Pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. Abertura ocular espontânea, obedece a comandos verbais e está orientado. E - Sem lesões ameaçadoras à vida aparentes. Foi submetido aos exames abaixo. A conduta mais adequada no caso acima é:
Macicez à percussão + Choque + Murmúrio ↓ → Hemotórax → Conduta: Drenagem torácica fechada.
O hemotórax é caracterizado pelo acúmulo de sangue no espaço pleural, apresentando-se com macicez à percussão e sinais de choque. O tratamento inicial padrão é a drenagem torácica em selo d'água.
O hemotórax é uma complicação frequente em traumas torácicos contusos ou penetrantes, resultando do sangramento de vasos intercostais, artéria mamária interna ou do parênquima pulmonar. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS, onde o diagnóstico é clínico e corroborado por exames de imagem como o e-FAST ou radiografia de tórax. A fisiopatologia envolve tanto o comprometimento respiratório pela compressão pulmonar quanto o comprometimento circulatório pela perda volêmica para o espaço pleural. A drenagem torácica fechada (toracostomia) é o procedimento de escolha, pois permite a reexpansão pulmonar, a evacuação do sangue e o monitoramento do débito hemorrágico. É vital distinguir o hemotórax do pneumotórax hipertensivo, pois embora ambos causem desconforto respiratório e choque, a percussão é o divisor de águas: macicez no hemotórax e hipertimpanismo no pneumotórax.
No contexto de trauma, o hemotórax manifesta-se pela tríade de redução do murmúrio vesicular unilateral, macicez à percussão (diferente do hipertimpanismo do pneumotórax) e sinais de choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, extremidades frias). A ausência de estase jugular é comum devido à hipovolemia, a menos que haja um tamponamento cardíaco associado ou que o paciente tenha sido vigorosamente reanimado com fluidos.
Segundo o ATLS, a toracotomia de urgência é indicada se houver drenagem imediata de > 1.500 ml de sangue após a inserção do dreno de tórax ou se houver uma drenagem contínua de 200 ml/hora nas próximas 2 a 4 horas. Outras indicações incluem instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reposição volêmica adequada e necessidade de transfusões repetidas para manter a estabilidade.
Toracostomia refere-se à criação de uma abertura na parede torácica para a inserção de um dreno de tórax (procedimento inicial). Já a toracotomia é uma incisão cirúrgica maior no tórax, realizada em centro cirúrgico para exploração e controle de hemorragias graves, reparo de lesões pulmonares ou cardíacas, sendo reservada para casos de hemotórax maciço ou outras lesões complexas.
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