UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2025
Durante uma colecistectomia laparoscópica em um paciente com histórico de colecistite aguda, o cirurgião faz a dissecção no triângulo de Calot. Para garantir a segurança do procedimento e minimizar o risco de lesão iatrogênica da via biliar, o cirurgião adota a técnica da Visão Crítica de Segurança. Com base na técnica da Visão Crítica de Segurança, qual das opções a seguir melhor descreve a abordagem correta para garantir a segurança na dissecção do triângulo de Calot?
CVS → Triângulo de Calot limpo + 2 estruturas na vesícula + leito hepático visível.
A Visão Crítica de Segurança (CVS) exige a limpeza do triângulo de Calot, identificação de apenas duas estruturas entrando na vesícula e a visualização do terço inferior do leito hepático.
A colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo, mas a lesão iatrogênica da via biliar (LIVB) continua sendo uma complicação devastadora. A técnica da Visão Crítica de Segurança foi desenvolvida para substituir a técnica infundibular, que era propensa a erros de percepção visual, especialmente em casos de colecistite aguda. A adoção sistemática da VCS reduz drasticamente a incidência de lesões maiores do ducto biliar comum. Fisiopatologicamente, a LIVB resulta em colestase, colangite e, a longo prazo, cirrose biliar secundária se não for corrigida adequadamente. O reconhecimento intraoperatório da lesão é crucial, mas a prevenção através da VCS é o objetivo principal. Residentes devem dominar os três critérios de Strasberg: limpeza do triângulo de Calot, descolamento da placa cística e identificação de apenas duas estruturas entrando na vesícula.
A VCS, proposta por Strasberg, é o padrão-ouro para identificação segura das estruturas durante a colecistectomia laparoscópica. Ela consiste em três componentes obrigatórios: 1) O triângulo de Calot deve estar completamente limpo de tecido adiposo e fibroso, expondo a base do leito hepático; 2) A parte inferior da vesícula biliar deve ser descolada do leito hepático (placa cística) para expor o terço inferior da vesícula; 3) Apenas duas estruturas, o ducto cístico e a artéria cística, devem ser vistas entrando na vesícula biliar. Somente após preencher esses critérios é que a clipagem e secção devem ocorrer. Essa técnica minimiza o risco de confundir o ducto colédoco ou a artéria hepática com as estruturas císticas, prevenindo lesões iatrogênicas graves que impactam a morbidade do paciente.
A técnica infundibular baseia-se na identificação da junção entre a vesícula e o ducto cístico através da tração lateral. O perigo reside na 'ilusão de ótica' causada por inflamação ou aderências, onde o ducto hepático comum ou o colédoco podem ser tracionados e parecer o ducto cístico. Se o cirurgião confiar apenas nessa aparência sem realizar a dissecção completa exigida pela VCS, ele pode clipar e seccionar a via biliar principal por engano. A VCS obriga a visualização do leito hepático por trás das estruturas, o que prova que não há outras estruturas (como o colédoco) escondidas, oferecendo uma camada extra de segurança anatômica.
Se a inflamação intensa, fibrose ou anatomia distorcida impedirem a obtenção clara da VCS, o cirurgião deve interromper a dissecção para evitar lesões. As opções de resgate incluem a conversão para cirurgia aberta, a realização de uma colecistectomia subtotal (fenestrada ou reconstituída) ou a realização de uma colangiografia intraoperatória para esclarecer a anatomia. O princípio fundamental é a 'cultura de segurança': nunca clipar ou cortar estruturas que não foram identificadas com 100% de certeza através dos critérios de Strasberg.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo