PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Cristina, 57 anos, obesa, multípara, dá entrada no pronto atendimento do Hospital Cajuru referindo dor em hipocôndrio direito tipo cólica de forte intensidade, de início há 5 dias após dieta gordurosa. Cita náusea e vômitos associa- dos. Nega febre alta. Nega melhora da dor com o uso de sintomáticos domiciliares. Segundo episódio de dor neste último mês. Nega investigação médica prévia. Durante a verificação inicial hospitalar, realizaram-se exames laboratoriais e ecografia abdominal. Hemograma infeccioso, ausência de alterações das provas de função hepática, bilirrubina total de 3 às custas de bilirrubina direta 2,1, transaminases normais e aumento leve de fosfatase alcalina e gama GT. Amilase e lipase sem alterações. Ecografia de abdome com espessamento de parede de vesícula biliar, cálculo impactado no infundíbulo de 2,1 cm, líquido perivesicular, Murphy ecográfico positivo. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir. O cirurgião, ao operar a vesícula por via laparoscópica ou convencional, deve inicialmente liberar as aderências, tracionar a vesícula superiormente e o infundíbulo lateralmente e anteriormente, a fim de identificar as estruturas do triângulo de Calot (Criticial view technique).
CVS = Limpeza do Calot + descolamento do fundo da vesícula + identificação de apenas 2 estruturas.
A técnica da Visão Crítica de Segurança (CVS) é o padrão-ouro para prevenir lesões da via biliar principal, garantindo a identificação inequívoca do ducto e artéria císticos antes da ligadura.
A colecistite aguda é uma complicação comum da colelitíase, caracterizada por inflamação da parede da vesícula biliar, geralmente por obstrução do ducto cístico. O caso clínico descreve uma paciente com critérios de Tóquio para colecistite (dor em hipocôndrio direito, Murphy positivo e achados ecográficos de espessamento de parede e líquido perivesicular). A elevação leve de bilirrubinas e enzimas canaliculares pode ocorrer por inflamação adjacente ou síndrome de Mirizzi. A técnica de Visão Crítica de Segurança, proposta por Strasberg, é fundamental na colecistectomia laparoscópica. Ela exige que o cirurgião limpe o triângulo hepatocístico de todo tecido adiposo e linfonodal, expondo a placa cística. Isso garante que as estruturas clipadas sejam realmente o ducto e a artéria cística, prevenindo a temida lesão da via biliar principal, que ocorre frequentemente por erro de percepção visual.
Os três critérios são: 1. O triângulo de Calot deve estar limpo de gordura e tecido fibroso; 2. A parte inferior da vesícula biliar deve ser separada da base do fígado (placa cística); 3. Apenas duas estruturas (ducto cístico e artéria cística) devem ser vistas entrando na vesícula biliar.
O Triângulo de Calot original é delimitado pela artéria cística, ducto cístico e ducto hepático comum. Na prática cirúrgica moderna, utiliza-se o Triângulo Hepatocístico, delimitado pela borda inferior do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum, sendo este o espaço dissecado na CVS.
Se a inflamação intensa impedir a obtenção da CVS, o cirurgião deve considerar estratégias de resgate para evitar lesão biliar, como a colecistectomia subtotal, conversão para cirurgia aberta ou a realização de uma colecistostomia percutânea/cirúrgica.
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