UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Mulher de trinta e cinco anos de idade compareceu ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal difusa havia 12 horas, associada a distensão abdominal, vários episódios de vômito e parada de eliminação de flatus. A paciente informou que havia evacuado no dia anterior à consulta, que seus ciclos menstruais estavam regulares e que sua última menstruação havia ocorrido 20 dias antes da consulta. G3P2C2A1. Ao exame físico, apresentou-se desidratada, com sinais vitais normais; além disso, o exame revelou ruídos hidroaéreos diminuídos e abdome pouco distendido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. A respeito desse caso clínico e dos múltiplos aspectos a ele relacionados, julgue o item a seguir. Em casos de obstrução intestinal, o acesso videolaparoscópico é contraindicado devido ao risco de lesão iatrogênica.
Obstrução intestinal ≠ contraindicação absoluta à laparoscopia; viável em casos selecionados.
A videolaparoscopia é uma opção segura no abdome agudo obstrutivo, especialmente em casos de brida única ou diagnóstico precoce, desde que haja espaço de trabalho.
A abordagem do abdome agudo obstrutivo evoluiu significativamente com o advento da cirurgia minimamente invasiva. Historicamente, a distensão abdominal era considerada uma contraindicação absoluta à laparoscopia devido ao risco de perfuração iatrogênica e à dificuldade de visualização. No entanto, estudos contemporâneos demonstram que, em mãos experientes e pacientes selecionados, a laparoscopia é segura e eficaz. A seleção do paciente é crucial: casos com suspeita de brida única e sem sinais de peritonite generalizada são os melhores candidatos. A técnica exige cuidado extremo na manipulação das alças, preferencialmente utilizando pinças atraumáticas e evitando tração excessiva no mesentério. O benefício para o paciente inclui menor resposta inflamatória sistêmica e redução do tempo de internação hospitalar.
A laparoscopia é indicada principalmente em casos de obstrução por brida única, obstruções precoces onde a distensão de alças ainda é moderada, e em situações de dúvida diagnóstica. Ela oferece as vantagens da cirurgia minimamente invasiva, como menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida do íleo paralítico e menor taxa de formação de novas aderências em comparação com a laparotomia convencional.
O principal risco é a lesão iatrogênica de alças intestinais durante a inserção dos trocartes ou a manipulação do tecido, devido ao espaço de trabalho reduzido (pneumoperitônio limitado) e à fragilidade da parede intestinal edemaciada. Por isso, a técnica de entrada aberta (Hasson) é frequentemente recomendada para minimizar riscos de perfuração acidental.
A conversão deve ocorrer sempre que houver dificuldade técnica que comprometa a segurança do paciente, como a impossibilidade de identificar o ponto de transição, visualização inadequada devido à distensão maciça, necessidade de ressecção intestinal complexa que não pode ser feita via extracorpórea ou identificação de necrose extensa que exija limpeza peritoneal exaustiva.
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