IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Mulher de 21 anos de idade, que está em sua primeira gestação (G1P0A0), procura atendimento na unidade de emergência com quadro de náuseas e vômitos há 10 dias. Relata que descobriu estar grávida após iniciar com este quadro e fazer um teste de gravidez de farmácia. Desde então, mantém quadro de náuseas e vômitos intensos, tendo apresentado perda ponderal de 8kg neste período. Não tem outros antecedentes relevantes e refere não ter realizado nenhum exame pré-natal até o momento. Ao exame, está em regular estado geral, desidratada (++/4+), com FC 102 bpm e PA 101x65mmHg. Sem outras alterações. Os exames laboratoriais evidenciam: Hb 12g/dL; Ht 30,1%; Leuco 8560/mm3 ; TSH 0,50mUI/L; T4 total 9µg/dL; K 2,9mEq/L; Na 125mEq/L; TGO 30U/L; TGP 25U/L; BT 0,30mg/dL; FA 40U/L; GGT 70U/L e glicemia de jejum 72mg/dL. A ultrassonografia obstétrica evidenciou o achado que pode ser visto na imagem a seguir:Após o tratamento da condição identificada na questão anterior, a paciente evoluiu com melhora clínica e recebeu alta para seguimento pré-natal ambulatorial. Evoluiu bem, sem novas intercorrências. Retornou para nova consulta pré-natal com 35 semanas de gestação, assintomática e sem queixas ou alterações ao exame. Apresentou o resultado de uma ultrassonografia obstétrica solicitada na última consulta, que evidencia:• Feto 1: pélvico, índice de líquido amniótico (ILA) normal, peso de 2105g e doppler normal.• Feto 2: cefálico, índice de líquido amniótico (ILA) normal, peso de 1850g e doppler normal.• Discordância de peso < 20%.Neste momento, ela o questiona se seria possível ter um parto normal. O que deve ser orientado à paciente e qual a justificativa para a conduta?
Parto vaginal em gemelar exige Feto 1 em apresentação cefálica; se Feto 1 pélvico → Cesárea.
Na gestação gemelar, a via de parto é determinada primordialmente pela apresentação do primeiro feto (o mais baixo). Se o feto 1 estiver em apresentação pélvica, a via de escolha é a cesariana, independentemente da posição do segundo feto.
A conduta na gestação gemelar exige uma avaliação rigorosa da corionicidade, apresentação fetal e biometria. O estudo Twin Birth Study demonstrou que, em gestações entre 32 e 38 semanas com o primeiro feto cefálico, não há diferença significativa na morbimortalidade neonatal entre parto planejado vaginal versus cesárea. No entanto, a apresentação pélvica do primeiro feto permanece como uma indicação clássica de cesariana para evitar o encravamento das cabeças fetais (gêmeos acoplados). Além da apresentação, o peso fetal estimado é crucial. Fetos com peso inferior a 1.500g ou superior a 4.000g, ou com discordância acentuada, frequentemente são direcionados para via alta para mitigar riscos de trauma de parto e asfixia. O acompanhamento ultrassonográfico com Doppler é essencial para monitorar o bem-estar fetal e decidir o momento ideal da interrupção da gravidez.
O parto vaginal pode ser tentado em gestações gemelares quando o primeiro feto (Feto 1) está em apresentação cefálica, a idade gestacional é superior a 32 semanas e o peso estimado de ambos os fetos está entre 1.500g e 4.000g. Além disso, a discordância de peso entre os fetos deve ser inferior a 20-25%. Se o Feto 1 estiver em apresentação pélvica ou transversa, a via de parto recomendada é a cesariana eletiva, devido ao risco de intertravamento de cabeças e outras complicações mecânicas durante o trajeto de saída.
A discordância de peso fetal, calculada pela diferença de peso dividida pelo peso do feto maior, é um marcador de risco para complicações perinatais. Uma discordância superior a 20-25% está associada a um maior risco de restrição de crescimento intrauterino (RCIU) seletivo e resultados adversos. No contexto da via de parto, se o segundo feto for significativamente maior que o primeiro, o risco de distocia de ombro ou retenção de cabeça derradeira no segundo feto aumenta, o que pode contraindicar a via vaginal em alguns protocolos.
Sim, a corionicidade é o principal fator prognóstico em gestações gemelares. Gestações monocoriônicas monoamnióticas (uma placenta e uma bolsa) têm indicação absoluta de cesariana entre 32 e 34 semanas devido ao alto risco de entrelaçamento de cordões. Já nas gestações dicoriônicas ou monocoriônicas diamnióticas, a via de parto segue os critérios de apresentação fetal (Feto 1 cefálico) e estabilidade hemodinâmica fetal, sendo o parto vaginal uma opção segura se os critérios forem preenchidos.
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