CBO Teórica 1 - Prova de Bases da Oftalmologia — Prova 2008
Com relação à pupila e seus reflexos, em condições fisiológicas, podemos afirmar que:
Via aferente pupilar: Estímulo inicia na retina → Nervo Óptico → Quiasma → Trato Óptico.
A avaliação da via aferente pupilar testa a integridade desde os fotorreceptores retinianos até os núcleos pré-tectais. Lesões aferentes puras não causam anisocoria, pois o sinal é distribuído bilateralmente.
O exame das pupilas é uma das ferramentas mais poderosas da neuro-oftalmologia. A via aferente é responsável por 'sentir' a luz, enquanto a via eferente é responsável por 'executar' a constrição (parassimpática) ou dilatação (simpática). Clinicamente, o teste do balanço da lanterna (swinging flashlight test) é essencial para detectar o Defeito Pupilar Aferente Relativo (DPAR ou Pupila de Marcus Gunn), que indica uma lesão assimétrica do nervo óptico ou doença retiniana grave. É fundamental lembrar que, em condições fisiológicas, o estímulo luminoso em um olho gera uma resposta igual em ambos (reflexo direto e consensual) devido às conexões internucleares no tronco encefálico.
A via aferente inicia-se com a estimulação dos fotorreceptores (cones e bastonetes) e das células ganglionares fotossensíveis da retina pela luz. O impulso nervoso viaja através do nervo óptico, sofre decussação parcial no quiasma óptico e segue pelo trato óptico. Antes de chegar ao corpo geniculado lateral, as fibras pupilares se separam e seguem para o núcleo pré-tectal no mesencéfalo, onde fazem sinapse para iniciar a resposta eferente.
A anisocoria (diferença no tamanho das pupilas) é sempre um defeito da via eferente (parassimpática ou simpática). Em uma lesão da via aferente (como uma neurite óptica), a entrada de luz é percebida de forma reduzida, mas como o sinal aferente de um olho se distribui bilateralmente para os núcleos de Edinger-Westphal de ambos os lados, as duas pupilas recebem o mesmo comando eferente, mantendo-se do mesmo tamanho (isocóricas), embora com contração diminuída ao estímulo do olho doente (Defeito Pupilar Aferente Relativo).
O reflexo para perto, ou tríade da acomodação, ocorre quando o indivíduo muda o foco de um objeto distante para um próximo. Ele consiste em três respostas sincréticas: 1) Acomodação (contração do músculo ciliar para aumentar o poder do cristalino); 2) Convergência (contração dos músculos retos mediais para alinhar os olhos no objeto próximo); e 3) Miose (constrição pupilar para aumentar a profundidade de foco e reduzir aberrações esféricas).
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