PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Durante o seu plantão, você recebe a seguinte comunicação: homem com 23 anos, vítima de ferimentos por arma de fogo no tórax, abdome e coxa direita. ECG: 15, FC: 100 bpm, PAS: 90 mmHg, FR: 30 e Sat: 98%. Ao chegar na sala de trauma, seu paciente está in extremis. Está irresponsivo, com respiração agônica, saturação de oxigênio na casa dos 80%, apesar da ventilação com Ambu e máscara, e seu pulso radial é fraco, com FC de 105 batimentos por minuto. Os socorristas instalaram 2 acessos venosos periféricos de grande calibre e começaram a infundir solução salina. Relatam que o paciente foi baleado 3 vezes à queima-roupa com uma arma de fogo desconhecida. O primeiro ferimento, na porção superior do tórax direito, estava soprando na cena e foi coberto com um curativo oclusivo, preso em três lados. O segundo ferimento está localizado no quadrante inferior esquerdo do abdome e não sangra. O terceiro ferimento está localizado na coxa direita e não está sangrando. Os socorristas informam que o sangramento da coxa pulsava antes da aplicação de um torniquete.\n\nSua primeira conduta para este paciente deve ser:
Paciente in extremis + Respiração agônica + SatO2 ↓ → Via aérea definitiva imediata (A do ABCDE).
No atendimento inicial ao trauma, a garantia de uma via aérea pérvia e ventilação adequada precede qualquer outra intervenção diagnóstica ou terapêutica em pacientes com insuficiência respiratória grave.
O manejo sistemático do trauma segue a mnemônica ABCDE, onde 'A' (Airway) e proteção da coluna cervical são as prioridades absolutas. A respiração agônica (gasping) é um sinal de morte iminente e indica que os mecanismos compensatórios falharam, exigindo intervenção imediata para evitar a parada hipóxica.\n\nNeste cenário de ferimentos múltiplos por arma de fogo, embora existam potenciais problemas no 'B' (ferimento soprante) e 'C' (choque hemorrágico), a falência respiratória aguda domina o quadro clínico inicial. A estabilização da via aérea permite não apenas a oxigenação, mas também o controle ventilatório necessário para os procedimentos subsequentes, como a toracostomia e a laparotomia exploradora.
No contexto do trauma (ATLS), as indicações para via aérea definitiva (tubo orotraqueal com balonete insuflado) incluem: apneia ou respiração agônica; incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara/oxigênio suplementar; proteção da via aérea contra aspiração de sangue ou vômito; comprometimento iminente da via aérea (ex: lesão por inalação, fraturas faciais graves); e rebaixamento do nível de consciência com Escala de Coma de Glasgow ≤ 8. No caso clínico apresentado, o paciente apresenta respiração agônica e queda de saturação mesmo com ventilação assistida, o que prioriza o 'A' (Airway) sobre qualquer outra intervenção.
Uma via aérea definitiva é definida pela presença de um tubo na traqueia com o balonete (cuff) insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio e fixado adequadamente. O método mais comum é a intubação orotraqueal. Caso esta não seja possível devido a trauma facial extenso ou edema, a via aérea cirúrgica (cricotiroidostomia) deve ser realizada. Dispositivos supraglóticos, como máscara laríngea, não são considerados vias aéreas definitivas segundo o ATLS, embora possam ser usados como ponte em situações de via aérea difícil.
Se o paciente apresentar sinais de pneumotórax hipertensivo (desvio de traqueia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, hipotensão), a descompressão torácica deve ser imediata. No entanto, se o paciente estiver em apneia ou respiração agônica, a ventilação deve ser garantida simultaneamente. Em pacientes ventilados com pressão positiva, um pneumotórax simples pode rapidamente se tornar hipertensivo; portanto, a monitorização clínica rigorosa e a descompressão por agulha ou toracostomia digital/com dreno devem ser realizadas assim que a via aérea estiver minimamente assegurada.
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