TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Uma paciente de 66 anos de idade, comparece a consulta com clínico, por quadro de episódios recorrentes de vertigem, que iniciaram há cerca de um mês. Relata que a vertigem é intensa, rotatória e de curta duração (alguns segundos), desencadeada principalmente por movimentos da cabeça, especialmente quando a paciente se levanta da cama pela manhã, quando olha para cima ou quando vira a cabeça rapidamente para a esquerda. Entre os ataques de vertigem, não há outras queixas. Antecedentes pessoais de HAS há mais de 20 anos, controlada com valsartana e dislipidemia em uso de sinvastatina. Ao exame, nota-se motricidade ocular normal, sem nistagmo ou diplopia, olhos alinhados, sem desvios, o reflexo oculocefálico é normal em ambos os sentidos. Na pesquisa de nistagmo posicional (manobra de Dix-Hallpike), com a orelha esquerda para baixo, observa-se nistagmo provocado pela manobra, com as seguintes características: latência de alguns segundos, nistagmo torcional com componente vertical batendo para a orelha de baixo, em crescendo-decrescendo de breve duração (menos de dez segundos), acompanhado de forte vertigem rotatória. O restante do exame neurológico é normal. Qual é a principal hipótese diagnóstica para o quadro?
Vertigem curta (<1 min) + gatilho postural + Dix-Hallpike (+) = VPPB.
A VPPB é a causa mais comum de vertigem periférica, causada pelo deslocamento de otocônias para os canais semicirculares, tipicamente o posterior.
A VPPB é caracterizada por episódios súbitos de vertigem rotatória desencadeados por mudanças na posição da cabeça em relação à gravidade. A fisiopatologia envolve a migração de cristais de carbonato de cálcio (otocônias) do utrículo para os canais semicirculares, transformando um sensor de aceleração linear em um sensor de aceleração angular sensível à gravidade. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história de vertigem de segundos de duração e na positividade da manobra de Dix-Hallpike. É uma condição benigna, mas que impacta significativamente a qualidade de vida e aumenta o risco de quedas em idosos. O conhecimento das características do nistagmo é fundamental para diferenciar causas periféricas de emergências neurológicas centrais.
A diferenciação entre vertigem periférica (como a VPPB) e central é crucial na emergência. Na VPPB, o nistagmo provocado pela manobra de Dix-Hallpike possui latência (2 a 40 segundos), é paroxístico (crescendo-decrescendo), tem curta duração (menos de 60 segundos) e apresenta exauribilidade (diminui com a repetição da manobra). Além disso, o nistagmo é tipicamente rotatório e vertical superior no canal posterior. Já na vertigem central, o nistagmo costuma ser imediato, não apresenta fadiga com a repetição, pode mudar de direção com o olhar e frequentemente associa-se a outros sinais neurológicos como dismetria, ataxia de marcha ou paresias cranianas, indicando acometimento de tronco cerebral ou cerebelo.
O canal semicircular posterior é o mais frequentemente acometido na VPPB, representando cerca de 85% a 95% dos casos. Isso ocorre devido à sua posição anatômica dependente da gravidade quando o paciente está em pé ou deitado, o que facilita a entrada e o aprisionamento de detritos de otocônias (canalitíase) vindos do utrículo. O diagnóstico do acometimento deste canal é confirmado pela manobra de Dix-Hallpike, que desencadeia um nistagmo vertical para cima e torcional para o lado da orelha testada. O tratamento de escolha é a manobra de Epley, que visa reposicionar os cristais de volta ao vestíbulo.
O tratamento padrão-ouro para a VPPB de canal posterior não é medicamentoso, mas sim através de manobras de reposicionamento de partículas, sendo a Manobra de Epley a mais utilizada. Esta manobra consiste em uma série de movimentos cefálicos que utilizam a gravidade para guiar as otocônias para fora do canal semicircular posterior e de volta ao utrículo. Medicamentos supressores vestibulares (como cinarizina ou flunarizina) não são recomendados para o tratamento de rotina da VPPB, pois podem retardar a compensação vestibular e não tratam a causa mecânica do problema, sendo reservados apenas para pacientes com náuseas intensas que impedem a realização das manobras.
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