HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2024
Carlos, 60 anos, negro, procura atendimento médico por apresentar tontura rotatória há dois dias. Relata que a tontura é constante, intensa e não melhora com nenhuma posição. Nega alterações visuais, auditivas, motoras ou sensitivas ou outros sintomas. Não faz uso regular de medicação. É tabagista há mais de 40 anos. Exame físico geral sem alteração. Realizados os teste do impulso cefálico, nistagmo e de Skew. Não é notado nenhum movimento sacádico corretivo dos olhos, mas apresenta nistagmo horizontal que muda de direção conforme o lado que Carlos olha e desalinhamento vertical dos olhos no teste de Skew. Entre as hipóteses diagnósticas seguintes, a mais provável para Carlos é:
Vertigem constante + HINTS positivo (nistagmo bidirecional, Skew positivo, impulso cefálico normal) → Vertigem Central.
A vertigem central é caracterizada por sintomas neurológicos associados ou achados específicos no exame físico, como nistagmo bidirecional, teste de Skew positivo e teste do impulso cefálico normal (sem sacadas corretivas), que juntos formam o HINTS plus e indicam uma lesão do sistema nervoso central, geralmente no tronco encefálico ou cerebelo.
A vertigem é uma queixa comum no pronto-socorro, e a distinção entre causas centrais e periféricas é fundamental para o manejo adequado. A vertigem central, embora menos comum que a periférica, pode indicar condições graves como acidentes vasculares cerebrais (AVCs) no tronco encefálico ou cerebelo, que exigem intervenção imediata. A epidemiologia mostra que cerca de 10% das vertigens agudas podem ter origem central. O diagnóstico da vertigem central baseia-se na história clínica e, crucialmente, no exame físico neurológico detalhado. O teste HINTS plus (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew, e sintomas neurológicos) é uma ferramenta valiosa. Um teste do impulso cefálico normal, nistagmo bidirecional e/ou teste de Skew positivo são fortes indicadores de vertigem central. A suspeita deve ser alta em pacientes com fatores de risco para AVC, como tabagismo, hipertensão e idade avançada. O tratamento da vertigem central foca na causa subjacente, como o manejo de um AVC isquêmico ou hemorrágico. O prognóstico varia amplamente dependendo da etiologia e da extensão da lesão. É essencial que residentes e estudantes dominem a avaliação da vertigem para evitar atrasos no diagnóstico de condições potencialmente fatais.
Sinais de alerta incluem nistagmo bidirecional, teste de Skew positivo e teste do impulso cefálico normal (sem sacadas corretivas), que compõem o HINTS plus, além de sintomas neurológicos focais.
A vertigem central é geralmente constante, sem melhora posicional, e apresenta achados como nistagmo bidirecional e teste de Skew positivo, enquanto a periférica é mais episódica, posicional e com nistagmo unidirecional.
O HINTS plus (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew, e sintomas neurológicos) é crucial para diferenciar vertigem central de periférica no pronto-socorro, especialmente em pacientes com síndrome vestibular aguda, ajudando a identificar causas graves como AVC.
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