FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2023
Uma mulher de 60 anos, diabética, obesa, hipertensa e tabagista queixa-se de tontura. Os sintomas começaram subitamente há 12 horas e persistem apesar de uma boa noite de sono. A tontura é descrita como vertiginosa, constante e leve. Nega perda auditiva, zumbido, sensação de plenitude auricular e exantema. Não se observa sacada corretiva bilateralmente no teste de impulso da cabeça. A manobra de Dix-Hallpike exacerba a tontura. Não observamos nenhum nistagmo. Qual passo mais apropriado para o diagnóstico e tratamento desse caso?
Tontura vertiginosa constante, teste de impulso da cabeça normal e ausência de nistagmo, especialmente em paciente com fatores de risco vascular, sugere vertigem central → RM de cérebro.
Em pacientes com tontura vertiginosa, a presença de fatores de risco vascular, a ausência de sacada corretiva no teste de impulso da cabeça (indicando HINTS negativo para vertigem periférica) e a ausência de nistagmo espontâneo, mesmo com Dix-Hallpike positivo, levantam forte suspeita de vertigem central, exigindo investigação com neuroimagem, como a ressonância magnética de cérebro.
A tontura é uma queixa comum, especialmente em idosos, e seu diagnóstico diferencial entre causas periféricas (do labirinto) e centrais (do sistema nervoso central) é crucial para o manejo adequado. A vertigem central, embora menos comum que a periférica, pode ser um sinal de condições graves como o Acidente Vascular Cerebral (AVC) de tronco encefálico ou cerebelar, exigindo investigação e tratamento urgentes. Pacientes com múltiplos fatores de risco vascular (diabetes, obesidade, hipertensão, tabagismo) têm maior probabilidade de apresentar uma causa central para a tontura. A avaliação clínica é fundamental. A tontura vertiginosa constante, sem períodos de melhora, é um sinal de alerta para causas centrais. O teste de impulso da cabeça (Head Impulse Test) é uma ferramenta diagnóstica importante: um teste normal (sem sacada corretiva) em um paciente com vertigem aguda sugere fortemente uma etiologia central. A ausência de nistagmo espontâneo ou um nistagmo atípico também reforçam essa suspeita. Embora a manobra de Dix-Hallpike possa exacerbar a tontura em ambos os tipos de vertigem, a ausência de nistagmo ou um nistagmo não típico de VPPB, em conjunto com os outros achados, deve direcionar a investigação. Nesse cenário, a Ressonância Nuclear Magnética (RM) de cérebro é o exame de escolha para descartar lesões isquêmicas ou hemorrágicas no tronco encefálico ou cerebelo. A decisão de realizar neuroimagem precoce é vital para evitar atrasos no diagnóstico de um AVC, que pode ter consequências devastadoras. O tratamento, se for um AVC, será direcionado à causa subjacente e à reabilitação, e não a manobras ou medicamentos para vertigem periférica.
Sinais que sugerem vertigem central incluem tontura constante e grave, ausência de sacada corretiva no teste de impulso da cabeça (HINTS negativo), nistagmo vertical ou que muda de direção, e presença de outros déficits neurológicos. Fatores de risco vascular aumentam a suspeita.
A RM de cérebro é indicada devido à alta suspeita de vertigem central, possivelmente um AVC cerebelar ou de tronco encefálico. A paciente apresenta fatores de risco vascular, tontura constante, teste de impulso da cabeça normal e ausência de nistagmo, achados que, em conjunto, são mais consistentes com uma causa central do que periférica, apesar do Dix-Hallpike positivo.
O teste de impulso da cabeça normal (sem sacada corretiva) em um paciente com vertigem aguda sugere uma lesão central. A manobra de Dix-Hallpike positiva pode ocorrer em vertigem central, mas a ausência de nistagmo associado ou um nistagmo atípico, junto com o teste de impulso da cabeça normal, direciona a investigação para uma causa central, como um AVC.
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