Ventilação Protetora na SARA: Ajustes Iniciais e Metas

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 60 anos foi admitido em UTI devido pneumonia por COVID-19 iniciada há 5 dias. Não possui comorbidades ou uso de medicações. EF: RASS -5 com sedo-analgesia, PA: 90 x 50 mmHg em uso de noradrenalina e peso predito pela altura de 50 kg. Encontra-se em ventilação mecânica, no modo controlado a volume, síncrono com o ventilador, com 500 mL de volume corrente, pressão de platô de 32 cmH2O, PEEP: 12 cmH2O, FiO2: 50%, SatO2: 95%, FR: 12 irpm. Gasometria arterial: pH: 7,30; pO2: 80 mmHg; pCO2: 52 mmHg. RX de tórax: opacidades bilaterais difusas. Com base nas informações apresentadas, as medidas iniciais que devem ser adotadas são:

Alternativas

1. A) Redução do volume corrente e aumento da frequência respiratória.
2. B) Aumento da PEEP e início de bloqueio neuromuscular.
3. C) Troca para modo ventilatório controlado a pressão e início de bloqueio neuromuscular.
4. D) Redução da PEEP e pronação do paciente.

Pérola Clínica

Platô > 30 cmH2O ou Vt > 6 mL/kg predito → ↓ Volume Corrente + ↑ FR (Ventilação Protetora).

Resumo-Chave

A ventilação protetora (Vt 4-6 mL/kg e Platô < 30) é a intervenção com maior evidência de redução de mortalidade na SARA, prevenindo lesão induzida pelo ventilador.

Contexto Educacional

O manejo ventilatório na SARA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo), incluindo a causada pela COVID-19, baseia-se nos pilares da ventilação protetora. O caso clínico apresenta um paciente com pressão de platô elevada (32 cmH2O) e volume corrente de 500 mL para um peso predito de 50 kg (10 mL/kg), o que é excessivo e lesivo. A estratégia imediata deve ser a redução do volume corrente para a meta de 6 mL/kg (300 mL) ou menos, visando reduzir a pressão de platô para < 30 cmH2O. Para evitar acidose respiratória grave decorrente da queda do volume minuto, a frequência respiratória deve ser aumentada. Outras manobras, como o bloqueio neuromuscular e a posição prona, são indicadas em casos de relação PaO2/FiO2 < 150 persistente, mas o ajuste da proteção pulmonar básica é sempre o primeiro passo.

Perguntas Frequentes

Por que reduzir o volume corrente na SARA?

Na SARA, o pulmão disponível para ventilação é reduzido (conceito de 'Baby Lung'). O uso de volumes correntes convencionais (8-10 mL/kg) causa hiperdistensão alveolar e volutrauma. A redução para 4-6 mL/kg de peso predito protege o parênquima remanescente, reduz a liberação de mediadores inflamatórios e comprovadamente diminui a mortalidade.

Como manejar a hipercapnia ao reduzir o volume corrente?

Ao reduzir o volume corrente para fins de proteção pulmonar, é comum ocorrer um aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva). Para compensar e manter o pH em níveis aceitáveis (geralmente > 7,20 ou 7,25), deve-se aumentar a frequência respiratória, desde que isso não gere auto-PEEP excessiva. O objetivo é priorizar a proteção mecânica sobre a normalização perfeita dos gases arteriais.

Qual a importância da pressão de platô?

A pressão de platô reflete a pressão alveolar ao final da inspiração e é um marcador de estresse pulmonar. Manter o platô abaixo de 30 cmH2O é fundamental para evitar o barotrauma. Se o platô estiver elevado, a primeira conduta deve ser a redução do volume corrente, mesmo que já esteja em 6 mL/kg, podendo chegar a 4 mL/kg.

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