UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 47a, durante investigação para pneumonia no Pronto Atendimento evoluiu com insuficiência respiratória aguda e necessidade de ventilação mecânica. Encontra-se em uso de noradrenalina 0,2mcg/Kg/h e antibioticoterapia. Exame físico: peso=100Kg; altura=1,80m; PA=118/64mmHg; FC=88bpm. Ultrassonografia pulmonar evidencia linhas B coalescentes em todos os campos pulmonares. Parâmetros ventilatórios: ventilação controlada a pressão, volume corrente=340mL, frequência respiratória=35irpm, fração inspirada de oxigênio=50%, PEEP titulada=12cmH₂0, pressão de platô=27cmH₂0. Gasometria arterial: pH=7,30, PaO₂=88mmHg, PaCO₂=55mmHg, Bicarbonato=15mEq/L, BE=-5mEq/L e oximetria=94%.A CONDUTA EM RELAÇÃO AOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS É:
SDRA com acidose respiratória (pH 7.30, PaCO2 55) em PCV → Aumentar pressão inspiratória para otimizar volume corrente e reduzir PaCO2.
Em um paciente com SDRA em ventilação controlada a pressão (PCV) apresentando acidose respiratória (pH baixo e PaCO2 elevado), a conduta inicial para melhorar a ventilação alveolar é aumentar a pressão inspiratória. Isso resultará em um maior volume corrente, promovendo a eliminação de CO2 e elevando o pH, sempre monitorando a pressão de platô e a complacência pulmonar.
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma condição grave caracterizada por inflamação pulmonar difusa, aumento da permeabilidade capilar e acúmulo de líquido nos alvéolos, levando à hipoxemia refratária. A ventilação mecânica é o pilar do tratamento, mas deve ser realizada com estratégias protetoras para evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). A epidemiologia da SDRA é significativa em UTIs, com alta morbimortalidade. A importância clínica reside na necessidade de um manejo ventilatório preciso para otimizar a oxigenação e ventilação, minimizando danos pulmonares. A fisiopatologia da SDRA envolve uma resposta inflamatória desregulada que danifica a barreira alvéolo-capilar. O diagnóstico é clínico, radiológico e gasométrico, com critérios de Berlim. No caso apresentado, o paciente exibe sinais de SDRA com hipoxemia (PaO2 88 com FiO2 50%, PEEP 12) e acidose respiratória (pH 7.30, PaCO2 55). Em ventilação controlada a pressão (PCV), o volume corrente é determinado pela pressão inspiratória ajustada e pela complacência pulmonar. Um pH de 7.30 com PaCO2 de 55 mmHg indica que a hipercapnia está causando uma acidose que pode não ser totalmente permissível, ou que há espaço para otimização da ventilação. O tratamento da SDRA em ventilação mecânica visa manter a oxigenação adequada e a ventilação alveolar, enquanto se protege o pulmão. Para corrigir a acidose respiratória na PCV, a principal conduta é aumentar a pressão inspiratória (ΔP = Pinsp - PEEP), o que aumentará o volume corrente entregue e, consequentemente, a eliminação de CO2. É crucial monitorar a pressão de platô, que deve ser mantida abaixo de 30 cmH2O para evitar barotrauma. Outras estratégias incluem otimização da PEEP, manobras de recrutamento e, em casos refratários, pronação ou ECMO. O prognóstico depende da gravidade da SDRA e da resposta ao tratamento, sendo o manejo ventilatório um fator determinante na evolução do paciente.
A acidose respiratória é identificada por um pH arterial abaixo do normal (geralmente <7.35) e uma PaCO2 elevada (>45 mmHg) na gasometria arterial. No caso apresentado, pH 7.30 e PaCO2 55 mmHg confirmam a acidose respiratória.
Na ventilação controlada a pressão (PCV), a conduta inicial para corrigir a hipercapnia é aumentar a pressão inspiratória (Pinsp). Isso resultará em um maior volume corrente (VC), melhorando a eliminação de CO2. É crucial monitorar a pressão de platô para evitar barotrauma.
A hipercapnia permissiva é uma estratégia ventilatória na SDRA onde se tolera um nível elevado de PaCO2 (geralmente até 60-65 mmHg) e um pH ligeiramente ácido (geralmente >7.20-7.25) para evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). É aceitável quando os benefícios de proteger o pulmão superam os riscos da acidose moderada.
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