SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Paciente masculino, 54 anos, 1,63 m de altura e peso de 70 kg, internado há 12 horas na Unidade de Terapia Intensiva por quadro de Pneumonia adquirida na comunidade que evoluiu para insuficiência respiratória aguda hipoxêmica com necessidade de ventilação mecânica. A radiografia de tórax mostra consolidações bilaterais e o ecocardiograma não evidenciou disfunções ventriculares. Os parâmetros atuais do ventilador são: ventilação ciclada a volume, modo controlado, fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de 40%, volume corrente 350ml, frequência respiratória 20 ipm, pressão positiva expiratória final (PEEP) de 14 cmH₂O e fluxo inspiratório de 35 L/s. O paciente encontra-se com sedoanalgesia contínua, bloqueio neuromuscular, sem instabilidade hemodinâmica e a monitorização revela Pressão de platô de 30 cmH₂O e gasometria arterial com pH: 7,35 PaCO₂: 45 mmHg PaO₂: 65 mmHg HCO₃: 26 mEq/L SaO₂: 93%. Neste contexto, a conduta isolada mais adequada para manter a segurança da estratégia ventilatória é:
SDRA em VM: Manter Pressão de platô < 30 cmH₂O → Reduzir volume corrente para segurança.
Em pacientes com SDRA em ventilação mecânica, a estratégia protetora visa minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). Um dos parâmetros mais críticos é a pressão de platô, que deve ser mantida abaixo de 30 cmH₂O. Se a pressão de platô estiver no limite superior (30 cmH₂O), a redução do volume corrente é a medida mais adequada para garantir a segurança e evitar barotrauma/volutrauma.
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma condição grave caracterizada por inflamação pulmonar difusa, aumento da permeabilidade capilar e edema pulmonar não cardiogênico, resultando em hipoxemia refratária e diminuição da complacência pulmonar. A ventilação mecânica é um suporte vital, mas pode induzir lesão pulmonar (VILI - Ventilator-Induced Lung Injury) se não for aplicada de forma protetora. A estratégia de ventilação protetora é fundamental para reduzir a morbimortalidade na SDRA. A ventilação mecânica protetora na SDRA baseia-se em alguns pilares: uso de volumes correntes baixos (4-8 mL/kg de peso predito), manutenção da pressão de platô abaixo de 30 cmH₂O e aplicação de PEEP otimizada. A pressão de platô é um indicador da pressão alveolar máxima e seu controle é essencial para evitar o barotrauma e o volutrauma. No caso apresentado, o paciente tem uma pressão de platô de 30 cmH₂O, que está no limite superior aceitável. Embora a oxigenação (PaO₂: 65 mmHg, SaO₂: 93%) seja aceitável para SDRA, a segurança da estratégia ventilatória é prioritária. Diante de uma pressão de platô no limite, a conduta mais adequada para manter a segurança é reduzir o volume corrente. Isso diminuirá a pressão nas vias aéreas e nos alvéolos, protegendo o pulmão de lesões adicionais. Aumentar a FiO₂ ou a PEEP pode melhorar a oxigenação, mas não aborda diretamente a pressão de platô elevada. A posição prona é uma estratégia de resgate para hipoxemia refratária, mas não a primeira medida para ajustar parâmetros de segurança quando a pressão de platô está no limite. Aumentar a frequência respiratória sem reduzir o volume corrente pode levar a auto-PEEP e aumentar o risco de barotrauma.
A pressão de platô reflete a pressão alveolar ao final da inspiração, quando não há fluxo de ar. Mantê-la abaixo de 30 cmH₂O é crucial para evitar barotrauma e volutrauma, minimizando a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) em pacientes com SDRA.
O volume corrente deve ser ajustado para 4-8 mL/kg de peso predito para evitar o sobredistensão alveolar (volutrauma). Se a pressão de platô estiver alta, reduzir o volume corrente é a primeira medida para diminuir a pressão e proteger o pulmão.
A posição prona é uma estratégia de resgate na SDRA grave com hipoxemia refratária, mesmo com ventilação protetora otimizada. Ela melhora a relação ventilação/perfusão e a homogeneidade da aeração pulmonar, mas não é a primeira conduta para ajustar parâmetros de segurança como a pressão de platô.
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