Ajustes Iniciais na Ventilação Mecânica Protetora

UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026

Enunciado

Homem, 60 anos de idade, é transferido do PS para a unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória hipoxêmica, presumivelmente secundária a sepse de foco pulmonar. Exame físico inicial: Escala de Coma de Glasgow = 14, FC = 120 bpm, PA = 130x80 mmHg, FR = 25 irpm, SpO₂ = 88 % em máscara facial com reservatório. Diante desse quadro, decide-se pela intubação orotraqueal e início de ventilação mecânica invasiva. Qual é o ajuste inicial mais adequado do ventilador para esse paciente?

Alternativas

1. A) Modo ventilatório controlado a volume, volume corrente inicial de 6mL/kg de peso predito para altura, FiO₂ de 100%, frequência respiratória de 20 irpm, PEEP de 8 cm H₂O.
2. B) Modo ventilatório controlado a volume, volume corrente inicial de 8 mL/kg de peso real, FiO₂ de 50%, frequência respiratória de 10 irpm, PEEP de 5 cm H₂O.
3. C) Modo ventilatório controlado a volume, volume corrente inicial de 10 mL/kg de peso predito para altura, FiO₂ de 50%, frequência respiratória de 20 irpm, PEEP de 8 cm H₂O.
4. D) Modo ventilatório controlado a volume, volume corrente inicial de 6 mL/kg de peso real, FiO₂ de 100%, frequência respiratória de 10 irpm, PEEP de 5 cm H₂O.

Pérola Clínica

Ventilação Protetora = 6 mL/kg Peso Predito + PEEP adequada + FiO2 para alvo SpO2.

Resumo-Chave

A ventilação protetora visa prevenir a lesão induzida pelo ventilador (VILI), utilizando volumes correntes baixos baseados no peso predito e limitando pressões de distensão alveolar.

Contexto Educacional

A ventilação mecânica invasiva é uma terapia de suporte crítica. Em quadros de sepse pulmonar com hipoxemia grave, o risco de evolução para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é elevado. A estratégia de ventilação protetora, consolidada pelo estudo ARDSNet, é a pedra angular do tratamento para reduzir a mortalidade. Os ajustes iniciais devem focar em: 1) Volume corrente de 6 mL/kg de peso predito para evitar volutrauma; 2) Frequência respiratória suficiente (geralmente 20-25 irpm) para garantir ventilação minuto adequada; 3) PEEP ajustada para garantir recrutamento sem hiperdistensão; e 4) FiO2 titulada para evitar toxicidade. O modo assisto-controlado a volume (VCV) é frequentemente preferido inicialmente pela facilidade em garantir o volume corrente protetor estrito.

Perguntas Frequentes

Por que usar o peso predito no cálculo do volume corrente?

O tamanho dos pulmões é determinado pela altura e sexo biológico, não variando com o ganho de gordura corporal. Utilizar o peso real em pacientes obesos resultaria em volumes correntes excessivos para o parênquima pulmonar disponível (baby lung), levando ao volutrauma e barotrauma. O cálculo deve ser feito sempre pelo peso predito (fórmula de Devine) para garantir a proteção pulmonar.

Qual o objetivo da PEEP inicial de 8 cmH2O?

A Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) mantém os alvéolos abertos ao final da expiração, prevenindo o colapso alveolar (atelectasia) e melhorando a relação ventilação-perfusão. Em pacientes com insuficiência hipoxêmica grave por sepse pulmonar, uma PEEP inicial de 8 cmH2O (em vez de 5) ajuda no recrutamento de áreas colapsadas e previne a lesão por abertura e fechamento cíclico (atelectrauma).

Quando reduzir a FiO2 inicial de 100%?

A FiO2 de 100% é mandatória durante a intubação para oferecer reserva de oxigênio. Após a estabilização, deve ser titulada rapidamente para o menor valor necessário para manter uma saturação de oxigênio (SpO2) entre 92-96%. A hiperóxia prolongada é deletéria, causando estresse oxidativo, vasoconstrição sistêmica e atelectasias de absorção.

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