Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2015
Mulher de 65 anos, internada na UTI devido a quadro agudizado de doença pulmonar obstrutiva crônica, encontra-se em ventilação mecânica com estabilidade hemodinâmica. Será submetida à laparotomia exploradora por oclusão intestinal. Durante o transporte, evolui com queda da PaO2. O volume corrente e a PEEP são aumentados. Imediatamente após esta conduta, apresentou hipotensão e bradicardia. A explicação para esta intercorrência é:
↑ PEEP/Volume Corrente em paciente hipovolêmico → ↑ Pressão intratorácica → ↓ Retorno venoso → Hipotensão/Bradicardia.
Em pacientes sob ventilação mecânica, especialmente com DPOC e em transporte (onde a monitorização pode ser menos rigorosa), o aumento da PEEP e do volume corrente eleva a pressão intratorácica. Se o paciente estiver hipovolêmico, essa elevação da pressão intratorácica pode comprometer drasticamente o retorno venoso, levando a uma queda abrupta do débito cardíaco, resultando em hipotensão e bradicardia.
A ventilação mecânica é uma intervenção vital em pacientes críticos, mas seus ajustes podem ter profundas implicações hemodinâmicas, especialmente em pacientes com comorbidades como DPOC e em situações de estresse como o transporte. A compreensão da interação cardiopulmonar é fundamental para evitar complicações. A pressão positiva na via aérea, seja pela PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) ou por volumes correntes elevados, aumenta a pressão intratorácica. Esse aumento da pressão intratorácica pode comprimir as grandes veias (cavas), dificultando o retorno venoso ao coração. Em um paciente euvolêmico, o sistema cardiovascular pode compensar essa redução no pré-carga. No entanto, em um paciente hipovolêmico, mesmo que 'estável' inicialmente, a reserva de volume é limitada. Um aumento súbito da PEEP ou do volume corrente pode levar a uma queda drástica do retorno venoso, resultando em diminuição do débito cardíaco e, consequentemente, hipotensão e bradicardia reflexa ou por hipoperfusão miocárdica. A paciente do caso, com DPOC agudizado e submetida a transporte e cirurgia, já possui fatores de risco para hipovolemia (jejum pré-operatório, perdas insensíveis, etc.). A queda da PaO2 levou a uma tentativa de otimização da ventilação, mas a resposta hemodinâmica adversa sugere que a paciente estava hipovolêmica e não tolerou o aumento da pressão intratorácica. O manejo nesses casos envolve a rápida identificação da hipovolemia e a administração de fluidos, além de ajustes na ventilação para minimizar a pressão intratorácica.
A PEEP e volumes correntes elevados aumentam a pressão intratorácica, o que pode comprimir as veias cavas, diminuir o retorno venoso ao coração e, consequentemente, reduzir o débito cardíaco, levando à hipotensão.
Pacientes com DPOC frequentemente têm aprisionamento aéreo e auto-PEEP, o que já eleva a pressão intratorácica basal. A adição de PEEP externa e volumes correntes maiores exacerba esse efeito, comprometendo ainda mais o retorno venoso.
Avaliar o estado volêmico é crucial, pois pacientes hipovolêmicos são muito mais sensíveis aos efeitos hemodinâmicos negativos da ventilação mecânica, podendo desenvolver hipotensão grave com ajustes que seriam bem tolerados por pacientes euvolêmicos.
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