PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024
Um paciente de 65 anos com diagnóstico de DPOC crônico grave é admitido na unidade de terapia intensiva devido a uma exacerbação aguda. Após a falha da terapia convencional com oxigênio e broncodilatadores, o paciente apresenta acidose respiratória grave e fadiga muscular respiratória. O médico decide iniciar a ventilação mecânica invasiva, então o paciente é submetido a sedação e intubação orotraqueal. Qual modo de ventilação mecânica é mais apropriado para este paciente inicialmente, antes de solicitar a primeira gasometria arterial? Dados: Peso predito do paciente 70kg;
DPOC exacerbado em VMI → VC baixo (6-8 mL/kg peso predito), FR baixa, I:E prolongado (1:3-1:4) para evitar auto-PEEP e hiperinsuflação.
Em pacientes com DPOC e exacerbação aguda necessitando de ventilação mecânica, o objetivo principal é minimizar a hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) e permitir tempo adequado para a expiração. Isso é alcançado com volumes correntes mais baixos, frequências respiratórias menores e uma relação I:E com fase expiratória prolongada.
A ventilação mecânica invasiva (VMI) em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) exacerbada é um desafio que exige conhecimento aprofundado dos princípios fisiológicos e da mecânica respiratória. A exacerbação aguda do DPOC frequentemente leva à acidose respiratória e fadiga muscular, indicando a necessidade de suporte ventilatório. A escolha dos parâmetros iniciais é crucial para otimizar a ventilação e evitar complicações, como a hiperinsuflação dinâmica, que é uma característica central da fisiopatologia do DPOC. Ao iniciar a VMI em um paciente com DPOC, o modo controlado a volume é frequentemente preferido, pois permite um controle preciso do volume corrente. Os parâmetros devem ser ajustados para promover uma expiração prolongada e reduzir o risco de auto-PEEP. Isso inclui um volume corrente baixo (6-8 mL/kg do peso predito), uma frequência respiratória mais baixa para aumentar o tempo expiratório, e uma relação I:E com a fase expiratória significativamente mais longa (ex: 1:3 ou 1:4). A PEEP externa deve ser utilizada com cautela, geralmente em níveis baixos (4-6 cmH2O), para contrabalançar a PEEP intrínseca e melhorar o conforto do paciente, sem exacerbar a hiperinsuflação. O monitoramento contínuo da mecânica ventilatória, como a pressão de platô e a presença de auto-PEEP, é essencial. A FiO2 inicial pode ser alta (100%) para garantir oxigenação adequada, mas deve ser rapidamente titulada para o menor valor possível que mantenha a saturação de oxigênio entre 88-92%, a fim de evitar a toxicidade do oxigênio e a supressão do drive respiratório. A primeira gasometria arterial, embora não solicitada antes do início da VMI, guiará os ajustes finos dos parâmetros ventilatórios após a estabilização inicial.
Os principais objetivos são corrigir a acidose respiratória, aliviar a fadiga muscular respiratória, melhorar a oxigenação e, crucialmente, minimizar a hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP) e o aprisionamento aéreo, permitindo tempo suficiente para a expiração.
A relação I:E deve ser prolongada (ex: 1:3 ou 1:4) para permitir um tempo expiratório mais longo. Isso é essencial em pacientes com DPOC devido à sua limitação ao fluxo aéreo expiratório, prevenindo o aprisionamento aéreo e a formação de auto-PEEP, que podem levar a barotrauma e instabilidade hemodinâmica.
O volume corrente deve ser calculado com base no peso predito do paciente, geralmente entre 6 a 8 mL/kg. Para um paciente com peso predito de 70kg, um volume corrente de 420ml (6 mL/kg) é uma escolha inicial apropriada para evitar barotrauma e volutrauma.
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