Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 18 anos, asmático, estava em leito de enfermaria, quando evolui com quadro de broncoespasmo refratário, submetido à intubação orotraqueal. Considerando o quadro, sugere os melhores parâmetros iniciais do ventilador mecânico
Asma grave intubada → VCV, VC baixo (6mL/Kg), FR baixa (8-10), PEEP mínima (3-5) para evitar auto-PEEP.
Em broncoespasmo refratário e asma grave, a ventilação mecânica deve ser protetora, visando minimizar a hiperinsuflação dinâmica e o aprisionamento aéreo. Isso é alcançado com volume corrente baixo, frequência respiratória reduzida e tempo expiratório prolongado, permitindo a exalação completa e evitando a auto-PEEP.
A asma grave com broncoespasmo refratário é uma emergência médica que pode levar à insuficiência respiratória e à necessidade de ventilação mecânica. O manejo ventilatório desses pacientes é desafiador devido à obstrução grave das vias aéreas, que predispõe à hiperinsuflação dinâmica (aprisionamento aéreo) e à auto-PEEP, aumentando o risco de barotrauma, volutrauma e instabilidade hemodinâmica. A fisiopatologia da asma grave envolve inflamação das vias aéreas, broncoconstrição e produção excessiva de muco, resultando em aumento da resistência ao fluxo aéreo, especialmente na expiração. Na ventilação mecânica, isso exige uma estratégia protetora que priorize o tempo expiratório. Parâmetros como volume corrente baixo (4-6 mL/Kg de peso predito), frequência respiratória baixa (8-12 IRPM) e uma PEEP extrínseca mínima (3-5 cmH2O) são recomendados. O modo VCV (Ventilação com Volume Controlado) é frequentemente preferido por permitir um controle mais preciso do volume e do tempo inspiratório/expiratório. Para residentes, é essencial compreender que a ventilação na asma grave visa 'comprar tempo' para que os broncodilatadores e corticoides sistêmicos ajam, e não normalizar imediatamente os gases arteriais. A hipercapnia permissiva (PaCO2 elevada, desde que o pH não seja excessivamente baixo, >7.20) é aceitável para evitar a hiperinsuflação. Monitorar a pressão de platô (<30 cmH2O) e a auto-PEEP é crucial. A escolha da alternativa correta reflete o conhecimento das diretrizes de ventilação protetora e a compreensão dos riscos associados à ventilação agressiva em pacientes asmáticos.
Os objetivos principais são manter a oxigenação e ventilação adequadas, minimizar a hiperinsuflação dinâmica (aprisionamento aéreo) e a auto-PEEP, reduzir o risco de barotrauma e volutrauma, e permitir tempo suficiente para a ação dos broncodilatadores. A prioridade é a proteção pulmonar, mesmo que isso implique em hipercapnia permissiva.
É crucial utilizar volume corrente baixo (4-6 mL/Kg) para evitar o estiramento excessivo dos alvéolos já hiperinsuflados e reduzir o risco de barotrauma. A frequência respiratória reduzida (8-12 IRPM) é fundamental para prolongar o tempo expiratório, permitindo a exalação completa do ar aprisionado e minimizando a auto-PEEP, que é a principal causa de complicações na ventilação da asma grave.
A PEEP extrínseca (geralmente baixa, 3-5 cmH2O) pode ser utilizada na asma grave para contrabalançar a auto-PEEP, reduzindo o trabalho respiratório do paciente e melhorando o disparo do ventilador. No entanto, deve ser aplicada com cautela, pois PEEP excessiva pode agravar a hiperinsuflação e comprometer o retorno venoso e a hemodinâmica.
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