Asma Grave: Ajuste da Ventilação Mecânica Invasiva

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023

Enunciado

Homem de 35 anos, 70 quilos de peso ideal, previamente asmático, admitido no pronto socorro por quadro de dispneia intensa. Ao exame físico, apresenta PA: 120/85mmHg, FC 123bpm, FR 36irpm, cianótico e com tiragem intercostal. Ausculta pulmonar com sibilos difusos. Após utilização de beta 2 agonista, paciente apresentou piora do quadro, com Saturação de oxigênio menor que 85%, sendo optado por intubação e ventilação mecânica invasiva. Qual a melhor alternativa que apresenta parâmetros adequados no ajuste inicial da ventilação mecânica deste paciente?

Alternativas

1. A) Ventilação assisto-controlada a pressão, PEEP 12cmH2O, FiO2 100%.
2. B) Ventilação em modo de pressão de suporte, PEEP 3cmH2O, FiO2 inicial 21%.
3. C) Ventilação assisto-controlada a pressão ou a volume, FR 30irpm e PEEP 5cmH2O, de acordo com a demanda do paciente.
4. D) Ventilação assisto-controlada a pressão ou volume, priorizando volume corrente baixo, FR baixa e fluxo inspiratório alto para evitar auto-PEEP.
5. E) Ventilação assisto-controlada a volume, fluxo inspiratório baixo (20-30l/min) para evitar pressão de pico e garantir uma relação I:E 1:1.

Pérola Clínica

Asma grave em VM → VC baixo, FR baixa, fluxo inspiratório alto para evitar auto-PEEP e barotrauma.

Resumo-Chave

Em pacientes asmáticos graves intubados, a ventilação mecânica deve ser protetora, visando minimizar o aprisionamento aéreo (auto-PEEP) e o risco de barotrauma. Isso é alcançado com volumes correntes baixos, frequências respiratórias baixas e tempos inspiratórios curtos (fluxo inspiratório alto), permitindo um tempo expiratório prolongado.

Contexto Educacional

A asma grave é uma emergência médica que pode levar à insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica invasiva. Compreender os princípios da ventilação protetora é crucial para evitar complicações e melhorar o prognóstico. A ventilação mecânica em asmáticos difere de outras condições pulmonares devido à fisiopatologia de obstrução das vias aéreas e aprisionamento aéreo. A fisiopatologia da asma grave envolve broncoespasmo, inflamação e hipersecreção de muco, resultando em aumento da resistência das vias aéreas e aprisionamento aéreo. O diagnóstico de asma grave é clínico, com sinais de esforço respiratório intenso, cianose e hipoxemia refratária. A intubação é indicada quando há falha do tratamento inicial e piora progressiva. O tratamento ventilatório inicial deve focar em volumes correntes baixos (4-6 mL/kg de peso ideal), frequências respiratórias baixas (8-12 irpm) para prolongar o tempo expiratório, e um fluxo inspiratório alto para encurtar o tempo inspiratório, otimizando a relação I:E (1:3 ou 1:4). A PEEP extrínseca deve ser usada com cautela, geralmente baixa (0-5 cmH2O), para não agravar a auto-PEEP. O objetivo é permitir a exalação completa e evitar o barotrauma.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de auto-PEEP em pacientes asmáticos ventilados?

Sinais incluem dificuldade em disparar o ventilador, assincronia paciente-ventilador, e aumento da pressão intratorácica, que pode ser detectado pela curva de fluxo expiratório que não retorna à linha de base antes do próximo ciclo.

Por que o fluxo inspiratório alto é recomendado na ventilação de asmáticos?

O fluxo inspiratório alto encurta o tempo inspiratório, permitindo um tempo expiratório mais longo. Isso é crucial para pacientes asmáticos, que têm obstrução ao fluxo aéreo expiratório, ajudando a reduzir o aprisionamento aéreo e a auto-PEEP.

Quais são os principais riscos da ventilação mecânica em asma grave?

Os principais riscos são barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino) devido a altas pressões intratorácicas e auto-PEEP, além de instabilidade hemodinâmica causada pelo aumento da pressão intratorácica.

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