IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2024
Uma jovem de 18 anos procura o ambulatório com episódios de cansaço leve e aperto no peito cerca de duas vezes por semana há 2 meses. Nega alergias medicamentosas. Alega que os sintomas pioraram após chegada do inverno e mudança de domicilio para local com várias construções civis em andamento. Refere tosse com expectoração clara com piora pela manhã. Ela tem história patológica pregressa de asma na infância mas está sem crises desde os 14 anos de idade. Ao exame físico encontra-se sem esforço respiratório, afebril, corada, hidratada e acianótica. Boa perfusão capilar periférica. Sinais Vitais: FC 89 BPM; FR 16 IRPM; PA 110X70 mmHg e Tax 36,7° C. AR: MVUA, presença de sibilos expiratórios de leve intensidade. Restante do exame físico sem alterações. SpO2 97% em ar ambiente. A paciente da questão anterior teve que fazer uma viagem para região serrana do Rio de Janeiro. Acabou evoluindo com quadro de asma grave e insuficiência respiratória, sendo entubada colocada em ventilação mecânica. Nesse caso, assinale a alternativa que CONTÉM os ajustes ventilatórios básicos recomendados para o manejo dessa intercorrência.
Asma na VM: ↓ FR + ↓ Volume Corrente + ↑ Tempo Expiratório → Evitar auto-PEEP.
O objetivo na asma grave ventilada é evitar a hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP). Utiliza-se estratégia de proteção pulmonar com baixas frequências e volumes para permitir expiração completa.
A ventilação mecânica na asma grave é considerada uma medida de exceção, reservada para pacientes com fadiga muscular respiratória, alteração do nível de consciência ou parada respiratória iminente. O pulmão asmático apresenta alta resistência das vias aéreas e constantes de tempo prolongadas, o que exige uma abordagem ventilatória diametralmente oposta à de outras doenças. A estratégia de 'hipoventilação controlada' foca em manter pressões alveolares baixas. A pressão de pico pode estar elevada devido à alta resistência das vias aéreas, mas o parâmetro de segurança mais importante é a pressão de platô (pressão alveolar), que deve ser mantida < 30 cmH2O. O uso de sedação profunda e, muitas vezes, bloqueadores neuromusculares é necessário para evitar a assincronia paciente-ventilador, que pode exacerbar a hiperinsuflação e levar ao pneumotórax hipertensivo.
Em pacientes com crise de asma grave sob ventilação mecânica, o principal desafio fisiopatológico é a obstrução severa ao fluxo aéreo expiratório. Isso leva ao fenômeno de hiperinsuflação dinâmica, onde o ar fica aprisionado nos alvéolos ao final da expiração, gerando a chamada auto-PEEP ou PEEP intrínseca. Ao ajustar uma frequência respiratória (FR) baixa (geralmente entre 8 a 12 incursões por minuto), o médico aumenta o tempo disponível para a expiração (relação I:E prolongada, como 1:3 ou 1:4). Isso permite que o pulmão se esvazie de forma mais completa antes do início do próximo ciclo inspiratório, reduzindo a pressão intratorácica, melhorando o retorno venoso e prevenindo complicações graves como o barotrauma (pneumotórax) e o colapso hemodinâmico.
A hipercapnia permissiva é uma estratégia ventilatória onde se prioriza a proteção pulmonar e a redução da pressão de platô em detrimento da normalização dos níveis de dióxido de carbono (PaCO2) no sangue. Na asma, para evitar o barotrauma e a auto-PEEP, utilizamos volumes correntes baixos (6-7 mL/kg de peso ideal) e frequências respiratórias reduzidas. Isso inevitavelmente leva a uma redução da ventilação alveolar e ao acúmulo de CO2, resultando em acidose respiratória. Desde que o pH se mantenha em níveis aceitáveis (geralmente acima de 7,20) e o paciente não apresente contraindicações como hipertensão intracraniana ou instabilidade miocárdica grave, essa acidose é tolerada para garantir que as pressões nas vias aéreas permaneçam seguras, minimizando o risco de lesão induzida pelo ventilador.
A monitorização da auto-PEEP é crucial no manejo do paciente asmático. Clinicamente, pode-se observar a curva de fluxo expiratório no monitor do ventilador; se o fluxo não retorna ao zero antes do início da próxima inspiração, há aprisionamento aéreo. Para quantificar a auto-PEEP, realiza-se uma manobra de pausa expiratória ao final da expiração. A pressão medida no sistema durante essa pausa reflete a pressão alveolar média, que é a soma da PEEP extrínseca (ajustada no aparelho) e da PEEP intrínseca (auto-PEEP). O objetivo é manter a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O e monitorar se o aumento da auto-PEEP está causando repercussão hemodinâmica, como queda no débito cardíaco ou hipotensão arterial, exigindo ajustes imediatos nos parâmetros ventilatórios.
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