Impacto Hemodinâmico da PEEP na Ventilação Mecânica

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Mulher, 75 anos de idade, apresenta infecção por influenza, com evolução para síndrome do desconforto respiratório agudo e necessidade de intubação orotraqueal. Ventilação mecânica iniciada com fração inspirada de oxigênio de 80% e PEEP de 8 cmH₂O. A relação PaO₂/FiO₂ está em 100, e há dificuldade em manter oxigenação adequada. Para melhora da saturação de oxigênio, opta-se por aumentar PEEP para 12 cmH₂O e iniciar bloqueio neuromuscular (rocurônio). A pressão arterial média diminui de 70 mmHg para 60 mmHg após esse ajuste, o que ocorre por:

Alternativas

1. A) Vasodilatação pelo bloqueador neuromuscular.
2. B) Vasodilatação reflexa pelo aumento da PEEP.
3. C) Vasodilatação por liberação de citocinas inflamatórias pelo aumento da PEEP.
4. D) Redução do débito cardíaco.
5. E) Aumento do espaço morto e consequente vasodilatação das artérias e arteríolas pulmonares.

Pérola Clínica

↑ PEEP → ↑ Pressão intratorácica → ↓ Retorno venoso → ↓ Débito Cardíaco → Hipotensão.

Resumo-Chave

O aumento da pressão intratorácica pela PEEP reduz o gradiente de pressão para o retorno venoso e aumenta a pós-carga do VD, culminando na queda do débito cardíaco.

Contexto Educacional

A ventilação mecânica com pressão positiva inverte a fisiologia respiratória normal. Na SDRA, o uso de PEEP elevada é necessário para recrutar alvéolos colapsados e melhorar a oxigenação, mas exige monitorização hemodinâmica rigorosa devido às interações cardiopulmonares. A redução do débito cardíaco é a principal causa de hipotensão após incrementos na PEEP. Isso ocorre pela compressão das veias cavas e do átrio direito, reduzindo a pré-carga, e pelo aumento da resistência vascular pulmonar, que sobrecarrega o ventrículo direito. Em pacientes hipovolêmicos, esses efeitos são ainda mais acentuados, podendo levar ao colapso circulatório imediato.

Perguntas Frequentes

Como a PEEP reduz o retorno venoso?

A PEEP aumenta a pressão intratorácica global. Como o retorno venoso depende do gradiente de pressão entre a circulação sistêmica e o átrio direito, o aumento da pressão no átrio direito (secundário à pressão intratorácica elevada) reduz esse gradiente, diminuindo o fluxo de sangue para o coração.

Qual o efeito da PEEP na pós-carga do ventrículo direito?

A PEEP pode aumentar a pós-carga do ventrículo direito (VD) pelo aumento da pressão alveolar, que comprime os capilares alveolares e eleva a resistência vascular pulmonar, e pelo deslocamento do septo interventricular para a esquerda, prejudicando o enchimento do ventrículo esquerdo.

O bloqueio neuromuscular causa hipotensão?

Embora alguns bloqueadores neuromusculares antigos pudessem causar liberação de histamina, o rocurônio é hemodinamicamente estável. No contexto da SDRA, a queda da PAM após o ajuste da PEEP aponta para o efeito mecânico da pressão positiva sobre o débito cardíaco.

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