Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2024
Homem de 70 anos, com múltiplas comorbidades, foi submetido à complexa cirurgia de ressecção colorretal por neoplasia de sigmoide com anastomose primária. Antibióticos profiláticos foram administrados no pré-operatório e a cirurgia transcorreu sem intercorrências. No terceiro dia de pós-operatório, o paciente apresentou febre e dor abdominal. O exame físico abdominal revelou sinais de peritonite. Qual das alternativas a seguir foi a fonte mais provável de infecção?
Febre + dor abdominal + peritonite no 3º PO de cirurgia colorretal com anastomose → Vazamento anastomótico.
Em um paciente submetido à cirurgia colorretal com anastomose primária, o surgimento de febre, dor abdominal e sinais de peritonite no 3º dia de pós-operatório é altamente sugestivo de vazamento anastomótico. Esta é uma complicação grave que leva à contaminação da cavidade abdominal e peritonite, exigindo reintervenção cirúrgica.
O vazamento anastomótico, ou deiscência de anastomose, é uma das complicações mais temidas e graves da cirurgia colorretal, com uma incidência que varia de 3% a 20%, dependendo da localização da anastomose e dos fatores de risco do paciente. Em pacientes idosos, com múltiplas comorbidades e submetidos a cirurgias complexas como a ressecção colorretal por neoplasia, o risco é aumentado. A manifestação de febre, dor abdominal e sinais de peritonite no terceiro dia de pós-operatório é um forte indicativo dessa complicação. A fisiopatologia do vazamento anastomótico envolve a falha na cicatrização da linha de sutura ou grampeamento, permitindo o extravasamento de conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal. Isso leva a uma peritonite química e bacteriana, que pode evoluir rapidamente para sepse e choque séptico. Fatores como isquemia tecidual, tensão na anastomose, contaminação intraoperatória e estado nutricional do paciente contribuem para o risco. O diagnóstico precoce é crucial. Além da suspeita clínica, a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste é o exame de imagem de escolha para confirmar o vazamento, identificar coleções e guiar a conduta. O tratamento geralmente envolve reintervenção cirúrgica para drenagem da coleção, lavagem da cavidade, e manejo da anastomose (reparo, confecção de estoma de proteção ou desvio fecal). A morbimortalidade associada ao vazamento anastomótico é significativamente alta, tornando a prevenção e o reconhecimento rápido essenciais.
Fatores de risco incluem idade avançada, comorbidades (diabetes, doença cardiovascular), desnutrição, uso de corticosteroides, radioterapia prévia, técnica cirúrgica, sangramento intraoperatório e tensão na anastomose.
O diagnóstico é suspeitado clinicamente (febre, dor, peritonite) e confirmado por exames de imagem, como tomografia de abdome e pelve com contraste oral e retal, que pode mostrar extravasamento de contraste, coleções líquidas ou gás extraluminal.
A conduta inicial envolve estabilização do paciente, antibioticoterapia de amplo espectro e, na maioria dos casos, reintervenção cirúrgica para drenagem da coleção, reparo da anastomose ou confecção de estoma de proteção/derivativo.
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