Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Durante a assistência ao trabalho de parto de parturiente de termo, com antecedente de hipertensão arterial crônica e uma cesárea prévia, foi constatado sangramento genital importante sem repercussões cardiovasculares maternas. No momento do sangramento a paciente reclamava somente da dor durante as contrações uterinas do trabalho de parto. Após a avaliação de vitalidade fetal, abaixo demonstrada, foi indicado o parto cesarea. Após o nascimento foi observada a placenta. Qual é a afirmativa correta considerando as informações apresentadas?
Sangramento vaginal importante sem repercussão materna + sofrimento fetal agudo → suspeitar de sangramento fetal (vasa prévia).
Sangramento vaginal importante durante o trabalho de parto, sem sinais de instabilidade hemodinâmica materna, mas com sofrimento fetal agudo, é altamente sugestivo de sangramento de origem fetal. A inserção velamentosa do cordão umbilical, que pode levar à vasa prévia (vasos fetais desprotegidos cruzando o orifício cervical interno), é uma causa comum de hemorragia fetal nesses casos.
A vasa prévia é uma condição obstétrica rara, mas grave, caracterizada pela presença de vasos sanguíneos fetais desprotegidos (não envoltos pela geléia de Wharton ou tecido placentário) que cruzam o orifício cervical interno, abaixo da apresentação fetal. Está frequentemente associada à inserção velamentosa do cordão umbilical ou à placenta bilobada/succenturiata. Sua importância clínica reside no alto risco de hemorragia fetal maciça e exanguinação fetal quando esses vasos se rompem, geralmente durante a rotura das membranas ou o trabalho de parto. O diagnóstico pré-natal por ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido é crucial para identificar a vasa prévia e planejar o parto, que geralmente é uma cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas. No entanto, quando o diagnóstico não é feito previamente, a vasa prévia pode se manifestar no trabalho de parto com sangramento vaginal indolor, de coloração vermelho-vivo, e sinais de sofrimento fetal agudo, como bradicardia ou desacelerações variáveis, enquanto a mãe permanece hemodinamicamente estável. A conduta diante de um sangramento sugestivo de vasa prévia no trabalho de parto é a cesariana de emergência. A rápida intervenção é vital para a sobrevivência fetal, pois a perda sanguínea fetal pode ser rapidamente fatal. O prognóstico fetal melhora significativamente com o diagnóstico pré-natal e o manejo planejado, enquanto a mortalidade fetal pode ser superior a 50% em casos não diagnosticados antes do parto.
O sangramento de vasa prévia tipicamente se manifesta como sangramento vaginal indolor, de início súbito, sem repercussão hemodinâmica materna, mas com sinais rápidos e graves de sofrimento fetal (bradicardia, desacelerações variáveis ou tardias), especialmente após a rotura das membranas.
O diagnóstico de vasa prévia é idealmente feito no pré-natal por ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido, que pode identificar os vasos fetais cruzando o orifício cervical interno. No intraparto, a suspeita surge com o sangramento e sofrimento fetal, podendo ser confirmada pela visualização dos vasos no colo ou na placenta após o parto.
A conduta imediata em caso de suspeita de vasa prévia com sangramento e sofrimento fetal é a realização de cesariana de emergência. A prioridade é o nascimento rápido do feto para evitar a exanguinação fetal, que pode ser fatal.
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