CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2019
As fotos A e B abaixo identificam paciente antes e após a manobra de Valsalva. Qual o diagnóstico mais provável?
Proptose que ↑ com Valsalva ou posição pendente → Varizes Orbitárias.
As varizes orbitárias são malformações venosas de baixo fluxo que se comunicam com o sistema venoso sistêmico, expandindo-se sob pressão.
As varizes orbitárias representam a causa mais comum de proptose intermitente. Elas consistem em canais venosos de paredes finas e sem válvulas que se dilatam sob estresse hidrostático. Diferente dos hemangiomas cavernosos (neoplasias benignas), as varizes são anomalias estruturais congênitas que podem permanecer assintomáticas por décadas. Clinicamente, o sinal patognomônico é a variação do volume orbitário com a pressão venosa. O diagnóstico diferencial deve incluir o linfangioma (que pode sangrar e causar proptose súbita) e fístulas arteriovenosas. O conhecimento da anatomia venosa da órbita é essencial para o residente, especialmente a relação entre a veia oftálmica superior e o seio cavernoso.
A proptose nas varizes orbitárias é tipicamente intermitente. Ela é desencadeada ou exacerbada por qualquer manobra que aumente a pressão venosa episcleral ou sistêmica, como a manobra de Valsalva, tossir, curvar-se para frente (posição pendente) ou compressão da veia jugular. Nos períodos de repouso, o olho pode retornar à posição normal ou até apresentar uma leve enoftalmia devido à atrofia da gordura orbitária secundária à expansão crônica das varizes.
O diagnóstico é clínico, mas confirmado por exames de imagem como ecografia Doppler, TC ou RM. O ponto crucial é realizar o exame em duas etapas: em repouso e durante a manobra de Valsalva. Na TC, observa-se uma massa orbitária que aumenta significativamente de volume com a manobra. A flebografia orbitária era o padrão-ouro, mas foi substituída por métodos não invasivos que demonstram o ingurgitamento venoso dinâmico.
A maioria dos casos é manejada de forma conservadora, orientando o paciente a evitar manobras de Valsalva repetitivas. A intervenção cirúrgica é reservada para complicações graves, como hemorragia retrobulbar com risco de perda visual, dor intratável, proptose cosmética severa ou compressão do nervo óptico. O tratamento pode envolver exérese cirúrgica (difícil devido à fragilidade dos vasos) ou embolização percutânea com agentes esclerosantes ou colas cianoacrilatos.
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