FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024
Homem, 49 anos, apresenta diagnóstico de cirrose alcoólica descompensada Child- Pugh B, com abstenção de ingesta etílica há 11 meses. No seguimento ambulatorial, foi solicitada uma endoscopia digestiva alta de controle para avaliação de varizes de esôfago. Considerando o caso e possíveis achados na endoscopia, quais sinais e parâmetros clínicos são considerados preditivos de alto risco de sangramento e que determinam iniciar profilaxia primária?
Risco ↑ sangramento = Varizes grandes + Child B/C + Red spots → Profilaxia primária.
O risco de sangramento varicoso é determinado pela gravidade da disfunção hepática (Child-Pugh), pelo calibre das varizes e pela presença de estigmas de risco iminente, como os red spots.
A hipertensão portal na cirrose leva à formação de colaterais portossistêmicas, sendo as varizes esofágicas as mais clinicamente relevantes devido ao risco de ruptura. A decisão de iniciar profilaxia primária baseia-se no tripé: calibre da variz, gravidade da cirrose e sinais de risco iminente. Varizes de médio/grande calibre ou pequenas com sinais de risco em fígados Child B/C devem ser tratadas. O manejo adequado reduz drasticamente a mortalidade associada ao primeiro sangramento, que pode chegar a 20% em 6 semanas. A escolha entre betabloqueadores e ligadura elástica deve ser individualizada, considerando efeitos colaterais e disponibilidade técnica.
A profilaxia primária está indicada em pacientes com varizes de médio ou grande calibre (grau II ou III), ou varizes de pequeno calibre (grau I) em pacientes com disfunção hepática avançada, classificada como Child-Pugh B ou C, ou ainda na presença de sinais de cor vermelha (red spots) na endoscopia. O objetivo fundamental é reduzir a pressão portal ou obliterar as varizes antes que ocorra o primeiro episódio de sangramento, que possui alta mortalidade. As opções terapêuticas incluem o uso de betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, nadolol ou carvedilol, que reduzem o gradiente de pressão venosa hepática, ou a ligadura elástica endoscópica, preferida quando há contraindicações aos medicamentos. A escolha depende da tolerância do paciente e da experiência do serviço médico, visando sempre a prevenção da hemorragia digestiva alta varicosa.
Os 'red spots', também conhecidos como sinais de cor vermelha ou 'red wale marks', são estigmas endoscópicos cruciais que indicam áreas de extrema fragilidade na parede da variz esofágica. Eles representam locais onde a parede vascular está tão delgada que a pressão interna da veia se torna quase superior à resistência do tecido, sinalizando um risco iminente de ruptura e hemorragia maciça. Na prática clínica, a identificação desses sinais durante uma endoscopia digestiva alta de rastreamento muda a conduta imediata, classificando o paciente como de alto risco, independentemente do tamanho absoluto da variz ou do grau de cirrose. Portanto, a presença de red spots é uma indicação formal e absoluta para o início de profilaxia primária, seja farmacológica ou endoscópica, para evitar um desfecho potencialmente fatal.
A classificação de Child-Pugh é uma ferramenta essencial para avaliar o prognóstico e a reserva funcional de pacientes cirróticos, utilizando critérios como bilirrubina, albumina, RNI, ascite e encefalopatia. No contexto das varizes esofágicas, o escore de Child-Pugh correlaciona-se diretamente com a magnitude da hipertensão portal. Pacientes nas classes B e C apresentam um risco significativamente maior de sangramento varicoso e de mortalidade pós-sangramento em comparação aos pacientes Child-Pugh A. Por essa razão, as diretrizes de consenso (como Baveno) recomendam que pacientes com cirrose descompensada ou disfunção hepática moderada a grave recebam atenção redobrada no rastreamento endoscópico. A gravidade da doença hepática, somada ao calibre das varizes, define a urgência e a modalidade da intervenção profilática necessária para estabilizar o paciente.
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