UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2024
Paciente jovem de 35 anos, vítima de acidente moto x auto com lesão de vascular e ortopédica é encaminhada à UTI após abordagem cirúrgica. No hospital recebeu 2000 ml de cristaloide e 2 concentrados de hemácias antes de ser encaminhada à UTI. Na admissão, pressão arterial 80/40, frequência cardíaca 110 bpm, noradrenalina 0,1 mcg/kg/min, sedada em ventilação mecânica controlada com FiO₂ 50%, frequência respiratória 20 irpm, PEEP 5, volume corrente de 8 ml/Kg de peso predito. O plantonista, enquanto realizava o exame físico de admissão, verificou que o monitor apresentava a seguinte curva de pressão arterial invasiva com variação da pressão de pulso de 25%.Com base nessas informações, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a melhor intervenção nesse momento.
Variação da Pressão de Pulso (VPP) > 13% em VM → Responsividade a volume, indica necessidade de fluidos.
A Variação da Pressão de Pulso (VPP) é um preditor dinâmico de responsividade a volume em pacientes sedados e em ventilação mecânica controlada. Uma VPP de 25% indica que a paciente ainda se beneficiará da expansão volêmica, mesmo com uso de noradrenalina, pois está na porção ascendente da curva de Frank-Starling.
O manejo hemodinâmico de pacientes críticos, especialmente vítimas de trauma com choque, exige uma avaliação contínua e dinâmica do estado volêmico. A hipotensão e a taquicardia são sinais clássicos de choque, mas a distinção entre choque hipovolêmico e vasoplégico, ou a combinação de ambos, é fundamental para a conduta terapêutica. A paciente em questão, vítima de trauma vascular e ortopédico, com hipotensão persistente apesar de fluidos e noradrenalina, apresenta uma Variação da Pressão de Pulso (VPP) de 25%. A VPP é um preditor dinâmico de responsividade a volume, validado para pacientes sedados, em ventilação mecânica controlada e sem arritmias. Uma VPP > 13% (o valor de corte pode variar ligeiramente entre estudos) indica que o paciente está na porção ascendente da curva de Frank-Starling e, portanto, se beneficiará de mais fluidos, resultando em aumento do débito cardíaco. A presença de noradrenalina não anula a necessidade de volume se houver responsividade. Neste cenário, continuar a expansão volêmica é a melhor intervenção. Aumentar a sedação não corrigirá a hipotensão, e o azul de metileno seria considerado para vasoplegia refratária. A dobutamina é um inotrópico e seria considerada se houvesse disfunção miocárdica e o paciente não fosse responsivo a volume. Betabloqueadores são contraindicados em choque. A compreensão e aplicação de parâmetros dinâmicos como a VPP são essenciais para otimizar a terapia com fluidos e evitar sobrecarga volêmica desnecessária ou sub-ressuscitação.
A VPP é a diferença entre a pressão de pulso máxima e mínima durante um ciclo respiratório, dividida pela média. Em pacientes em ventilação mecânica controlada, uma VPP > 13% (valor de corte pode variar) sugere que o paciente é responsivo a fluidos, ou seja, o débito cardíaco aumentará com a administração de volume.
A VPP não é confiável em pacientes com respiração espontânea, arritmias cardíacas, PEEP muito alta, baixo volume corrente (<8 mL/kg), ou em choque obstrutivo/cardiogênico, pois essas condições afetam a interação cardiopulmonar.
A otimização do estado volêmico é crucial porque a hipovolemia é uma causa comum de hipotensão no choque. A administração de vasopressores em um paciente hipovolêmico pode piorar a perfusão tecidual ao aumentar a pós-carga sem um volume intravascular adequado.
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