MedEvo Simulado — Prova 2026
Paciente de 31 anos, nuligesta, procura atendimento ginecológico com queixa de prurido vulvar intenso e corrimento esbranquiçado de caráter recorrente há cerca de 8 meses. Relata que os sintomas apresentam uma periodicidade marcante, exacerbando-se significativamente na semana que antecede a menstruação e apresentando melhora espontânea importante logo após o início do fluxo menstrual. Nega novos parceiros sexuais ou uso de antibióticos recentes. Já realizou três tratamentos prévios para candidíase com antifúngicos orais e tópicos, prescritos em outros serviços, obtendo apenas alívio transitório. Ao exame físico, observa-se vulva com leve eritema e conteúdo vaginal branco, grumoso, aderido às paredes vaginais e ao colo uterino, sem odor fétido. A avaliação do pH vaginal, realizada com fita reagente, revela um valor de 3,7. A microscopia a fresco do conteúdo vaginal demonstra ausência de hifas, pseudohifas ou leveduras, presença de raros polimorfonucleares, abundância de bacilos Gram-positivos e inúmeros núcleos celulares epiteliais isolados (núcleos nus) em meio a debris citoplasmáticos. O diagnóstico mais provável é:
pH < 4.5 + 'Núcleos nus' + Piora pré-menstrual = Vaginose Citolítica (não é candidíase!).
A vaginose citolítica ocorre pelo supercrescimento de lactobacilos, levando à acidez excessiva e lise das células epiteliais, mimetizando candidíase mas com pH muito baixo.
A vaginose citolítica é uma condição subdiagnosticada que mimetiza a candidíase vulvovaginal. A chave diagnóstica reside na anamnese, observando a ciclicidade dos sintomas que pioram na fase lútea tardia, quando a produção de glicogênio vaginal é máxima, favorecendo o metabolismo dos lactobacilos. Ao exame físico, o corrimento grumoso é indistinguível da candidíase, mas a ausência de fungos no exame a fresco e a presença de citólise confirmam o quadro. O reconhecimento desta entidade evita tratamentos antifúngicos repetitivos e ineficazes, que geram frustração na paciente e custos desnecessários ao sistema de saúde.
A vaginose citolítica é causada por um crescimento excessivo de lactobacilos (bacilos de Döderlein), que produzem ácido lático em excesso. Isso reduz o pH vaginal para níveis muito baixos (geralmente entre 3,5 e 4,5), provocando a citólise (destruição) das células epiteliais escamosas da vagina. O quadro é frequentemente confundido com candidíase devido ao corrimento esbranquiçado e prurido, mas a fisiopatologia é baseada na acidez e não em infecção fúngica.
Na candidíase, o pH vaginal costuma ser normal (< 4,5), e a microscopia revela hifas ou pseudohifas. Na vaginose citolítica, o pH é marcadamente ácido, e a microscopia mostra abundância de lactobacilos, debris celulares e 'núcleos nus' (núcleos de células epiteliais cujos citoplasmas foram lisados). Clinicamente, a vaginose citolítica apresenta piora na fase lútea (pré-menstrual) e melhora com a menstruação (que eleva o pH), enquanto a candidíase pode persistir.
O objetivo do tratamento é elevar o pH vaginal para reduzir a agressividade do ambiente ácido. Isso é feito através de banhos de assento ou duchas vaginais com solução de bicarbonato de sódio (aproximadamente 1 colher de sopa para 1 litro de água morna), realizados 2 a 3 vezes por semana. Deve-se orientar a paciente a evitar o uso de antifúngicos desnecessários, que podem agravar o desequilíbrio da flora.
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