INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma mulher de 21 anos, nuligesta, casada, em uso de método contraceptivo oral, procurou atendimento ginecológico com queixa de corrimento vaginal branco-acinzentado, de pequena intensidade e odor fétido, que se iniciou há 5 dias. A paciente relata ter feito uso de fluconazol oral sem melhora. Nesse caso, qual o principal agente etiológico e a conduta terapêutica a ser adotada?
Corrimento branco-acinzentado + odor fétido (peixe) - inflamação = Vaginose Bacteriana.
A vaginose bacteriana é uma disbiose causada pela substituição de lactobacilos por anaeróbios (Gardnerella). O tratamento de escolha envolve nitroimidazólicos como o secnidazol ou metronidazol.
A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva. Ela não é uma infecção inflamatória clássica (daí o termo 'vaginose' em vez de 'vaginite'), mas sim uma alteração ecológica da microbiota vaginal, onde há uma redução drástica dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e um supercrescimento de bactérias anaeróbias. Embora muitas vezes assintomática, a VB pode causar desconforto significativo devido ao odor característico, que piora após o coito ou menstruação (devido à alcalinização do meio). Além do desconforto, a VB é um fator de risco para a aquisição de ISTs e complicações obstétricas, como parto prematuro e ruptura prematura de membranas. O tratamento deve ser oferecido a todas as mulheres sintomáticas e a gestantes de alto risco, focando na restauração do equilíbrio da flora vaginal.
O diagnóstico clínico é baseado nos Critérios de Amsel, sendo necessário preencher pelo menos três dos quatro seguintes: 1) Corrimento branco-acinzentado, homogêneo e fino; 2) pH vaginal > 4,5; 3) Teste do Whiff positivo (odor de peixe podre após adição de KOH a 10%); 4) Presença de 'Clue Cells' (células-alvo) na microscopia a fresco. No caso clínico, a queixa de corrimento com odor fétido e a falha do antifúngico (fluconazol) direcionam fortemente para este diagnóstico.
O fluconazol é um agente antifúngico indicado para o tratamento de candidíase vulvovaginal, que se manifesta com prurido intenso e corrimento em aspecto de 'leite coalhado'. A paciente apresenta vaginose bacteriana, uma condição causada por um desequilíbrio da flora bacteriana (predomínio de anaeróbios como Gardnerella vaginalis e Mobiluncus). Como a etiologia é bacteriana e não fúngica, o uso de fluconazol é ineficaz, sendo necessário o uso de antibióticos específicos para anaeróbios.
O tratamento de escolha para a vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis consiste no uso de nitroimidazólicos. As opções incluem Metronidazol (oral ou vaginal), Tinidazol ou Secnidazol. O Secnidazol, citado na alternativa correta, tem a vantagem posológica de ser administrado em dose única (2g por via oral), o que facilita a adesão da paciente. Outra alternativa é a Clindamicina (creme ou oral), especialmente em casos de alergia aos nitroimidazólicos ou recorrências.
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