UFSCar - Hospital Universitário de São Carlos (SP) — Prova 2020
Mulher, 26 a, com disúria, polaciúria e dor lombar leve E há 3 dias, dá entrada na Emergência às 12 h com febre alta e piora da dor lombar, agora de forte intensidade. EF: palidez cutânea, sudorese fria; P=FC=155 / FR=18 irpm / PA: 110 x 70 mmHg; Temp axilar: 39.1 C; Cardiopulmonar: taquicardia/taquipneia, s/sopros; Abdome: sem alterações; Giordano (+) Esquerda; EXAMES SUBSIDIÁRIOS: Urina I: 300.000 leucócitos / Nitritos (+); Hemograma: 27.700 leuc / 10% bastões; US Vias Urinárias: importante ureterohidronefrose E + imagem de cálculo 1/3 médio do ureter E Sinais ultrassonográficos de pielonefrite aguda E; Qual a melhor abordagem terapêutica para essa paciente?
Urosepse + obstrução por cálculo → Drenagem urinária urgente (cateter duplo J/nefrostomia) + ATB + UTI.
A paciente apresenta um quadro de urosepse grave (febre alta, taquicardia, taquipneia, leucocitose, nitritos positivos) associado a uma obstrução urinária por cálculo e ureterohidronefrose infectada. Nesses casos, a drenagem da via urinária obstruída é uma emergência urológica, tão importante quanto a antibioticoterapia e o suporte hemodinâmico, para evitar a progressão da sepse e o choque séptico.
A pielonefrite aguda obstrutiva com sepse, ou urosepse obstrutiva, é uma emergência urológica grave que exige reconhecimento e intervenção imediatos. Caracteriza-se pela presença de infecção do trato urinário superior (pielonefrite) associada a uma obstrução, frequentemente por cálculo ureteral, que impede o fluxo urinário e cria um foco infeccioso sob pressão. A rápida progressão para sepse e choque séptico é uma preocupação, com alta morbimortalidade se não tratada adequadamente. A epidemiologia mostra que cálculos urinários são uma causa comum de obstrução, e a infecção associada é um fator de risco significativo para complicações. O diagnóstico é baseado na tríade de febre, dor lombar e sinais de obstrução urinária, confirmados por exames de imagem como ultrassonografia ou tomografia computadorizada, que evidenciam a ureterohidronefrose e o cálculo. Laboratorialmente, há leucocitose, nitritos positivos na urina e, em casos de sepse, marcadores inflamatórios elevados e culturas positivas. A fisiopatologia envolve a estase urinária, que favorece a proliferação bacteriana e a absorção de endotoxinas, levando à resposta inflamatória sistêmica. A suspeita deve ser alta em pacientes com histórico de litíase renal que apresentam febre e dor lombar. O tratamento é multifacetado e urgente. Inclui estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia empírica de amplo espectro (com cobertura para Gram-negativos e, se necessário, Gram-positivos), e, crucialmente, a drenagem da via urinária obstruída. As opções de drenagem são o cateter duplo J (via endoscópica) ou a nefrostomia percutânea (via percutânea), que permitem o alívio da pressão e o escoamento da urina infectada. A remoção definitiva do cálculo pode ser postergada para um segundo momento, após o controle da infecção e estabilização do paciente. O prognóstico depende da rapidez e eficácia da intervenção.
Sinais de alarme para urosepse incluem febre alta, calafrios, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do estado mental, leucocitose e dor lombar intensa. A presença de um cálculo obstrutivo com infecção urinária concomitante aumenta significativamente o risco de sepse.
A drenagem urinária é urgente porque a obstrução impede o fluxo de urina infectada, criando um ambiente de alta pressão que favorece a proliferação bacteriana e a translocação de toxinas para a corrente sanguínea, exacerbando a sepse. A remoção da obstrução alivia a pressão e permite que os antibióticos atuem de forma mais eficaz.
As principais opções para drenagem urinária de emergência são o implante de cateter duplo J por via cistoscópica ou a nefrostomia percutânea. A escolha depende da localização da obstrução, da experiência do urologista e das condições clínicas do paciente, visando sempre a desobstrução rápida e segura.
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