UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020
Homem, 60 anos de idade, hipertenso em tratamento irregular, procurou o pronto socorro devido a cefaleia intensa e escotomas. Exame clínico: bom estado geral, hidratado, corado, eupneico e orientado. PA = 210/128 mmHg, FC = 90 bpm. Fundo de olho mostrando cruzamentos arteriovenosos patológicos, artérias em fio de cobre e papila bem delimitada. Bulhas cardíacas rítmicas sem sopros ou B3. Pulmões sem ruídos adventícios. Eletrocardiograma: ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda. Assinale a alternativa correta.
Crise hipertensiva: sem lesão aguda de órgão-alvo = urgência (redução gradual oral); com lesão aguda = emergência (redução rápida EV).
A diferenciação entre urgência e emergência hipertensiva é crucial. A presença de lesão aguda de órgão-alvo (como papiledema, edema agudo de pulmão, dissecção aórtica) define a emergência, exigindo redução rápida da PA. A ausência de lesão aguda, mesmo com PA muito elevada, caracteriza urgência, com redução gradual da PA via oral.
As crises hipertensivas representam um desafio clínico comum em pronto-socorros, exigindo uma avaliação rápida e precisa para diferenciar urgências de emergências. Essa distinção é fundamental, pois determina a velocidade e a via de administração dos anti-hipertensivos, impactando diretamente o prognóstico do paciente. A urgência hipertensiva é caracterizada por elevações graves da pressão arterial (geralmente PA > 180/120 mmHg) sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo. Nesses casos, a redução da PA deve ser gradual, em 24 a 48 horas, utilizando medicamentos por via oral, para evitar hipoperfusão de órgãos vitais. Em contraste, a emergência hipertensiva é definida pela elevação grave da PA associada a lesão aguda e progressiva de órgãos-alvo, como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral, edema agudo de pulmão, dissecção aguda da aorta, infarto agudo do miocárdio ou insuficiência renal aguda. Nesses cenários, a redução da PA deve ser mais rápida, geralmente em 25% na primeira hora, com medicamentos administrados por via intravenosa em ambiente de terapia intensiva, para minimizar o dano orgânico. O exame de fundo de olho é crucial, pois a presença de papiledema é um sinal inequívoco de encefalopatia hipertensiva, classificando a situação como emergência. Para residentes, o manejo adequado das crises hipertensivas envolve não apenas o reconhecimento da condição, mas também a escolha do agente anti-hipertensivo apropriado para cada tipo de emergência (ex: nitroprussiato para encefalopatia, labetalol para dissecção aórtica) e a monitorização contínua da PA e da função dos órgãos-alvo. Evitar medicamentos como a nifedipina sublingual, devido ao risco de hipotensão súbita e imprevisível, é uma prática essencial para a segurança do paciente.
A principal diferença reside na presença de lesão aguda de órgão-alvo. Na emergência hipertensiva, há evidência de lesão aguda (ex: encefalopatia, edema agudo de pulmão, dissecção aórtica), exigindo redução rápida da PA. Na urgência hipertensiva, a PA está muito elevada, mas sem lesão aguda de órgão-alvo, permitindo redução mais gradual.
A presença de papiledema (edema de papila) no exame de fundo de olho é um sinal clássico de emergência hipertensiva, indicando encefalopatia hipertensiva. Outros achados como hemorragias e exsudatos também são importantes, mas o papiledema é o mais crítico para a classificação de emergência.
A nifedipina sublingual é contraindicada devido à sua ação imprevisível e rápida, que pode causar quedas abruptas e descontroladas da pressão arterial, levando a isquemia cerebral, miocárdica ou renal, especialmente em pacientes idosos ou com doença aterosclerótica.
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