HOA - Hospital de Olhos de Aparecida de Goiânia (GO) — Prova 2022
Paciente de 32 anos procura atendimento médico devido a dor abdominal de forte intensidade, de início há aproximadamente 3 dias com piora nas últimas horas. Relata que a dor inicia-se em dorso, a direita, irradia para a fossa ilíaca direita, e é associada a episódios de vômito e sudorese nos períodos mais intensos. Nega febre. Nega trauma. Relata que a dor é associada a hiporexia e disúria. Mantém diurese espontânea. Tem antecedentes de cirurgia na infância devido a tumor de Wilms. Nega outras comorbidades. Ao exame físico: regular estado geral, fáscies de dor, corado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril. Sem alterações cardiopulmonares. Abdome com ruídos, flácido, depressível, sem sinais de irritação peritoneal, mais doloroso à palpação de fossa ilíaca direita, com punho percussão negativa das lojas renais. Durante a investigação realizou exames séricos que evidenciaram leucocitose: 16.000/mm³ (VR: 4.000-10.000/mm³), creatinina: 3,5mg/dl (VR: 0,7-1,3mg/dl), ureia: 115 mg/dl (VR: 13-43 mg/dl), proteína C reativa: 59 mg/dl (VR: < 1mg/dl). Foi realizado também o exame de imagem abaixo, sem contraste endovenoso. A conduta mais adequada para este caso é:
Obstrução ureteral em rim único + ↑ Creatinina = Descompressão cirúrgica imediata.
A obstrução urinária em paciente com rim único funcional (pós-nefrectomia por Wilms) é uma emergência urológica que exige descompressão imediata para evitar perda definitiva da função renal.
A abordagem da urolitíase obstrutiva exige estratificação de risco imediata. Pacientes com rim único funcional apresentam uma reserva funcional nula para compensar a obstrução, levando à uremia rapidamente. O diagnóstico é clínico-laboratorial, corroborado por exames de imagem (TC sem contraste é o padrão-ouro). O tratamento foca na descompressão da via urinária, que pode ser feita via retrógrada (cateter duplo J ou ureteroscopia) ou anterógrada (nefrostomia percutânea), dependendo da estabilidade do paciente e localização do cálculo.
As principais indicações para intervenção cirúrgica imediata (descompressão) na ureterolitíase incluem: obstrução em rim único funcional ou rim transplantado, obstrução bilateral, sepse de foco urinário (ureterite obstrutiva), insuficiência renal aguda pós-renal e dor refratária ao tratamento medicamentoso. Nesses cenários, o objetivo primordial não é necessariamente a retirada definitiva do cálculo no primeiro momento, mas sim garantir a drenagem da urina para preservar o parênquima renal e controlar a infecção ou a uremia. A falha em intervir precocemente em um sistema obstruído e infectado ou em um rim único pode levar a danos permanentes, perda da unidade renal ou choque séptico de rápida evolução, tornando a descompressão uma prioridade absoluta sobre o tratamento conservador ou a litotripsia eletiva.
A ureterolitotripsia endoscópica com colocação de cateter (como o duplo J) é menos invasiva e altamente eficaz para cálculos ureterais que causam obstrução aguda. A nefrolitotomia percutânea (NLPC) é geralmente reservada para cálculos renais complexos ou volumosos (>2cm) e possui maior morbidade cirúrgica. Em um cenário de urgência com insuficiência renal aguda e uremia, a prioridade é a descompressão rápida da via urinária para restaurar a função renal, o que é alcançado de forma eficiente pela via retrógrada endoscópica. A ureteroscopia permite a fragmentação do cálculo e a garantia de drenagem com o cateter, sendo o procedimento de escolha para cálculos ureterais obstrutivos quando a anatomia permite o acesso retrógrado.
O antecedente de Tumor de Wilms na infância frequentemente implica que o paciente foi submetido a uma nefrectomia radical, tornando-o portador de um rim único funcional. Em pacientes com apenas um rim, qualquer grau de obstrução ureteral pode levar rapidamente à anúria e insuficiência renal aguda grave (elevação de ureia e creatinina), transformando um quadro de cólica nefrética simples em uma emergência médica. Nesses casos, não há reserva funcional contralateral para compensar a queda na taxa de filtração glomerular. Portanto, a conduta deve ser agressiva, visando a descompressão imediata da via urinária para evitar a progressão da lesão renal aguda e a necessidade de terapias de substituição renal, como a hemodiálise.
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