INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma mulher de 45 anos de idade sedentária e tabagista (5 cigarros/dia), procura atendimento em uma Unidade de Saúde da Família por estar acima do peso e ter o diagnóstico de diabetes confirmado há cerca de 6 meses. Ela informou que, apesar da prescrição de tratamento para o diabetes, não o segue conforme recomendado. Ao exame físico, constatou-se IMC = 33 kg/m² (VR = 18 - 25 m²/kg) e PA = 140 x 80 mmHg. O abdome tinha aspecto globoso, indolor à palpação, sem visceromegalias. Constatou-se concentração de gordura corpórea em abdome e pescoço. A avaliação do aparelho cardiovascular evidenciou ausência de alterações. Os exames laboratoriais revelaram: • Glicemia de jejum = 150 mg/dL (VR = 75 a 99 mg/dL); • Hemoglobina glicosilada = 7,0% (VR = 3,8 a 6,4%); • Colesterol total = 230 mg/dL (VR = < 200 mg/dL); • Triglicerídeos = 260 mg/dL (VR = < 260 mg/dL). Considerando o caso, qual das seguintes recomendações é a mais adequada para o tratamento do diabetes mellitus dessa paciente?
DM2 + Obesidade → Metformina é a 1ª escolha por reduzir resistência insulínica e não causar ganho de peso.
A metformina (biguanida) permanece como o padrão-ouro inicial para DM2, especialmente em pacientes com sobrepeso ou obesidade, devido ao seu perfil de segurança e eficácia na redução da HbA1c.
O manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) na atenção primária foca na redução do risco cardiovascular e controle glicêmico. A paciente apresenta obesidade grau I e diagnóstico recente de DM2 com HbA1c de 7,0%, o que indica que medidas de estilo de vida isoladas podem não ser suficientes, sendo a intervenção farmacológica com metformina a conduta mais custo-efetiva e segura. A fisiopatologia do DM2 em pacientes obesos é dominada pela resistência insulínica. As biguanidas não estimulam a secreção de insulina (evitando hipoglicemia), mas otimizam a ação da insulina já presente. Além disso, o controle da pressão arterial e do perfil lipídico é fundamental, embora a questão foque especificamente na recomendação para o tratamento do diabetes.
A metformina é preferida devido à sua alta eficácia na redução da hemoglobina glicada (1,0-1,5%), baixo risco de hipoglicemia, neutralidade ou leve perda de peso e benefícios cardiovasculares a longo prazo demonstrados no estudo UKPDS. Ela atua principalmente reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade periférica à insulina, o que é ideal para pacientes com o fenótipo de resistência insulínica e obesidade central, como o apresentado no caso clínico.
Embora a metformina seja a primeira linha, contraindicações como insuficiência renal grave (Ritmo de Filtração Glomerular < 30 mL/min/1,73m²) ou intolerância gastrointestinal severa podem exigir alternativas. Em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, os inibidores de SGLT2 ou análogos de GLP-1 podem ser priorizados ou associados precocemente, conforme as diretrizes mais recentes da ADA e SBD.
As glitazonas (pioglitazona) aumentam a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos, mas são frequentemente reservadas para segunda ou terceira linha. Elas estão associadas a efeitos colaterais como ganho de peso, edema, risco de insuficiência cardíaca congestiva e fraturas ósseas. No caso da paciente com IMC de 33 kg/m², o ganho de peso seria contraproducente, tornando as glitazonas uma escolha inferior à metformina.
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