INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Uma mulher com 47 anos de idade, com antecedente de quatro partos normais, comparece à consulta na Unidade Básica de Saúde com queixa de ciclos menstruais irregulares há cerca de dois anos, sem outras queixas. Relata que os intervalos entre as menstruações foram progressivamente aumentando e que atualmente está menstruando a cada 60-90 dias. Quando era mais jovem tinha dismenorreia, mas atualmente não sente cólicas durante o fluxo menstrual. Nega comorbidades e uso de medicações. O exame ginecológico da paciente é normal. Diante das informações disponíveis o quadro clínico dessa paciente sugere:
Ciclos longos na perimenopausa → Anovulação por depleção folicular.
A irregularidade menstrual na transição para a menopausa decorre principalmente de ciclos anovulatórios causados pela redução da reserva folicular ovariana.
A transição menopausal, ou perimenopausa, inicia-se geralmente alguns anos antes da última menstruação. Clinicamente, divide-se em transição inicial (aumento da variabilidade da duração do ciclo) e transição tardia (episódios de amenorreia de 60 dias ou mais), como observado na paciente de 47 anos. A fisiopatologia central é a falência da retroalimentação endócrina devido à exaustão folicular. A ausência de dismenorreia (cólicas) relatada pela paciente reforça a hipótese de ciclos anovulatórios, pois a dor menstrual costuma estar associada à produção de prostaglandinas no endométrio secretor (pós-ovulatório). O exame ginecológico normal afasta causas estruturais óbvias, como miomas volumosos ou pólipos cervicais.
À medida que a mulher se aproxima da menopausa (climatério), ocorre uma depleção progressiva dos folículos ovarianos. Com menos folículos recrutados, a produção de estradiol torna-se errática e os níveis de FSH começam a subir. Frequentemente, o estímulo hormonal não é suficiente para desencadear o pico de LH necessário para a ovulação, resultando em ciclos anovulatórios. Sem a ovulação, não há formação do corpo lúteo nem produção de progesterona, levando a atrasos menstruais (oligomenorreia) seguidos de sangramentos por privação estrogênica ou hiperplasia endometrial funcional.
A Falência Ovariana Precoce (atualmente chamada de Insuficiência Ovariana Prematura - IOP) é definida pela perda da função ovariana antes dos 40 anos de idade. A paciente do caso tem 47 anos, idade em que a irregularidade menstrual é esperada como parte da transição menopausal fisiológica. A anovulação é o mecanismo por trás dessa irregularidade, enquanto a IOP seria uma patologia se ocorresse precocemente.
Se o exame físico e ginecológico são normais e não há sinais de alerta (como sangramento pós-coito ou dor pélvica aguda), a conduta inicial é expectante ou hormonal para controle do ciclo. Deve-se excluir gravidez (mesmo nesta idade) e avaliar a necessidade de triagem para patologias endometriais se o sangramento for excessivo, já que ciclos anovulatórios geram uma exposição ao estrogênio sem oposição da progesterona, aumentando o risco de hiperplasia de endométrio.
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