SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Uma paciente de 47 anos é investigada por “desmaios”. Ela refere pouca tolerância ao jejum e sente necessidade de alimentar-se com frequência de alimentos doces. Na avaliação, foi detectada somente insulina alta e um nódulo no pâncreas de 1cm, vista a tomografia. Demais exames sem alterações. Durante laparotomia, identifica-se um nódulo avermelhado na superfície pancreática de 1cm à esquerda dos vasos mesentéricos sem relação com o ducto pancreático principal. Qual deve ser a estratégia cirúrgica?
Insulinoma pequeno e superficial → Enucleação pancreática é a estratégia cirúrgica de escolha.
Em casos de insulinoma, um tumor neuroendócrino pancreático benigno e pequeno (<2-3 cm), localizado superficialmente e sem relação com o ducto pancreático principal, a enucleação é a técnica cirúrgica preferencial. Este procedimento minimamente invasivo preserva o parênquima pancreático, reduzindo o risco de insuficiência pancreática exócrina e endócrina.
O insulinoma é o tumor neuroendócrino pancreático mais comum, caracterizado pela produção excessiva de insulina, levando a hipoglicemia. Embora raro, é crucial para a prática clínica e provas de residência devido à sua apresentação clínica peculiar e manejo cirúrgico específico. A maioria dos insulinomas é benigna e solitária, sendo o diagnóstico confirmado pela tríade de Whipple e exames laboratoriais que demonstram hiperinsulinemia e hipoglicemia, além de exames de imagem como tomografia ou ressonância para localização do nódulo. A fisiopatologia envolve a secreção autônoma de insulina pelas células beta do tumor, independentemente dos níveis de glicose. O diagnóstico é laboratorial e de imagem, com a ultrassonografia endoscópica sendo um método sensível para localizar lesões pequenas. A suspeita deve surgir em pacientes com sintomas recorrentes de hipoglicemia que melhoram com a alimentação, especialmente doces, e que apresentam níveis elevados de insulina e peptídeo C durante os episódios hipoglicêmicos. O tratamento definitivo do insulinoma é cirúrgico. Para lesões pequenas, benignas e superficiais, a enucleação é a técnica de escolha, pois é menos invasiva e preserva a função pancreática. Lesões maiores ou com localização desfavorável podem exigir ressecções mais amplas, como a pancreatectomia distal ou a duodenopancreatectomia. O prognóstico após a ressecção completa é excelente, com cura na maioria dos casos. É fundamental que residentes compreendam a abordagem cirúrgica diferenciada baseada nas características do tumor.
Os insulinomas manifestam-se principalmente por sintomas de hipoglicemia, como desmaios, tontura, confusão mental, sudorese e tremores, que pioram com o jejum e melhoram com a ingestão de carboidratos. A tríade de Whipple (sintomas de hipoglicemia com jejum, glicemia <50 mg/dL durante os sintomas e alívio com glicose) é clássica.
A enucleação é indicada para insulinomas pequenos (geralmente <2-3 cm), benignos, localizados na superfície do pâncreas e sem envolvimento do ducto pancreático principal ou vasos importantes. É uma técnica que visa preservar o máximo de tecido pancreático saudável.
Alternativas cirúrgicas incluem pancreatectomia corpo-caudal para lesões no corpo ou cauda que não são passíveis de enucleação, e duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) para tumores na cabeça do pâncreas, especialmente se forem maiores, malignos ou com invasão local. A escolha depende da localização, tamanho e características do tumor.
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