INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Uma paciente com 22 anos de idade dá entrada na unidade de emergência de hospital de média complexidade com quadro de asma descompensada. A paciente, que se apresenta taquicárdica (frequência cardíaca: 110 batimentos por minuto), taquipneica (frequência respiratória: 28 incursões respiratórias por minuto) e febril (38,3 °C), relata descompensação do quadro respiratório há 2 dias, tendo utilizado medicação de resgate (beta 2 agonista adrenérgico inalatório) por diversas vezes ao longo desse período, sem obter melhora. Diagnosticada com asma ainda na infância, ela conta que sua doença vem sendo classificada como asma moderada persistente, estando em uso regular de beta 2 agonista de longa duração (salmoterol) e corticoide inalatório (budesonida) em baixa dose, além da medicação de resgate. Ao exame físico, nota-se também leve cianose e sibilância inspiratória e expiratória; a hemodinâmica encontra-se estável bem como o nível de consciência. A paciente é submetida a administração de nebulização com beta 2 agonista adrenérgico inalatório e anticolinérgico de ação rápida (brometo de ipratrópio). A despeito da oxigenioterapia sob máscara nasal com reservatório, repetição da nebulização e da administração de metilprednisolona intravenosa, a paciente continua com algum grau de desconforto respiratório. Exames laboratoriais indicam a presença de possível processo infeccioso bacteriano (leucocitose com leve desvio à esquerda e aumento da proteína C reativa [PCR]), confirmado na radiografia de tórax, que indica padrão de condensação segmentar no lobo inferior direito. A gasometria arterial revelou o seguinte padrão: pH: 7,44 (valor de referência [VR]: 7,35-7,45); PaO₂: 65 (VR para idade: 95); PaCO₂: 44 (VR: 35-45); HCO₃⁻: 22 (VR: 24 +/- 2); SaO2: 91% (VR > 94%).Completada essa avaliação inicial, o médico opta por indicar a realização de intubação orotraqueal preventiva. A principal razão para a tomada dessa decisão
Asma grave + PaCO₂ normal/↑ (após hiperventilação) → Fadiga muscular respiratória = Intubação iminente.
Em um paciente com asma grave e esforço respiratório intenso, a normalização ou elevação da PaCO₂ na gasometria arterial é um sinal de fadiga da musculatura respiratória e iminência de falência respiratória, indicando a necessidade de intubação orotraqueal preventiva para evitar uma parada cardiorrespiratória.
A asma grave descompensada é uma emergência médica que pode rapidamente progredir para insuficiência respiratória e óbito se não for manejada adequadamente. Residentes precisam estar aptos a identificar os sinais de gravidade e as indicações de intubação orotraqueal, que é uma decisão crítica e muitas vezes preventiva para evitar uma parada cardiorrespiratória. A avaliação da gasometria arterial é um componente chave nesse processo. Em um ataque de asma agudo, o paciente tipicamente hiperventila devido ao broncoespasmo e à hipoxemia, resultando em uma PaCO₂ baixa (alcalose respiratória). No entanto, se o paciente, apesar do esforço respiratório intenso e da terapia máxima, apresenta uma PaCO₂ normal ou, pior ainda, elevada, isso é um sinal ominoso. Indica que a musculatura respiratória está fatigada e não consegue mais compensar o aumento da resistência das vias aéreas, levando à retenção de CO₂ e à iminência de falência respiratória. Nesse cenário, a intubação orotraqueal preventiva é indicada para assumir o trabalho respiratório, proteger as vias aéreas e permitir uma ventilação controlada. Outros sinais de gravidade que podem indicar intubação incluem alteração do nível de consciência, bradicardia, hipotensão e tórax silencioso. O manejo pós-intubação requer ventilação mecânica cuidadosa para evitar o aprisionamento aéreo e suas complicações, como o pneumotórax.
Sinais de falência respiratória iminente incluem alteração do nível de consciência, bradicardia, hipotensão, cianose central, ausência de sibilância (tórax silencioso), e especialmente, a normalização ou elevação da PaCO₂ na gasometria arterial após um período de hiperventilação.
Em um paciente com asma grave, o esforço respiratório intenso leva à hiperventilação e, consequentemente, à PaCO₂ baixa (alcalose respiratória). Uma PaCO₂ normal ou elevada, nesse contexto, indica que o paciente está fatigado e não consegue mais manter a hiperventilação, sendo um sinal de iminência de falência respiratória e necessidade de ventilação mecânica.
Os objetivos são aliviar a fadiga muscular respiratória, manter a oxigenação e ventilação adequadas, e permitir a administração de broncodilatadores e corticoides. A ventilação deve ser realizada com volumes correntes baixos e frequências respiratórias baixas para evitar o aprisionamento aéreo e o barotrauma.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo