HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2025
Mulher, 28 anos de idade, refere dores epigástricas recorrentes e episódios frequentes de vômito. Realizou várias endoscopias que evidenciavam úlcera péptica persistente no antrogástrico, justa ao piloro. A despeito de tratamento adequado até terceira linha para Helicobacter pylori, mantém teste de urease positivo no último exame. A melhor proposta terapêutica diante do caso apresentado é:
Úlcera péptica refratária a 3 linhas de H. pylori + localização justa pilórica → considerar cirurgia.
A persistência de uma úlcera péptica, especialmente em localização crítica como justa ao piloro, após múltiplas tentativas de erradicação de H. pylori, sugere refratariedade e a necessidade de uma abordagem cirúrgica. A gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux é uma opção eficaz para remover a úlcera e a área afetada, além de desviar o fluxo biliar.
A úlcera péptica refratária, definida pela falha na cicatrização após um período adequado de tratamento clínico, representa um desafio significativo na gastroenterologia. Embora a maioria das úlceras seja curada com a erradicação do Helicobacter pylori e o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP), uma parcela dos pacientes não responde. A persistência da úlcera, especialmente em locais de alto risco como o antrojustapilórico, exige uma investigação aprofundada para excluir causas secundárias e considerar opções terapêuticas mais invasivas. A fisiopatologia da úlcera refratária pode envolver cepas de H. pylori multirresistentes, uso contínuo de AINEs, tabagismo persistente, condições como a Síndrome de Zollinger-Ellison (que causa hipersecreção ácida) ou, menos comumente, outras doenças sistêmicas ou malignidades. A falha de três linhas de tratamento para H. pylori, como no caso, aponta para uma resistência bacteriana ou para a presença de um fator não-H. pylori que mantém a úlcera ativa. A localização justa ao piloro é particularmente preocupante devido ao risco de estenose pilórica e obstrução. Diante de uma úlcera refratária e sintomática, a abordagem cirúrgica torna-se uma alternativa viável. A gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux é um procedimento que remove a porção do estômago que contém a úlcera e parte do antro, reduzindo a produção de ácido e eliminando a lesão. A reconstrução em Y de Roux desvia o conteúdo biliar e pancreático para longe do coto gástrico, minimizando a irritação. É uma opção curativa para úlceras complexas e refratárias, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Uma úlcera péptica é considerada refratária quando não cicatriza após 8 a 12 semanas de tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP) em dose plena, ou quando persiste após múltiplas tentativas de erradicação de Helicobacter pylori.
As causas incluem falha na erradicação de H. pylori, uso contínuo de AINEs, tabagismo, síndrome de Zollinger-Ellison, doença de Crohn, isquemia, infecção por CMV, linfoma ou carcinoma gástrico.
Este procedimento remove a porção do estômago que contém a úlcera e a fonte de ácido (antrogástrico), além de desviar o fluxo biliar e pancreático, reduzindo o risco de recorrência e complicações.
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