Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2015
Homem de 47 anos é admitido no PS com queixa de dor abdominal há 3 dias com piora súbita há 8 horas. Conta uso de diclofenaco (3 comprimidos ao dia) há 1 semana, por dor lombar após esforço físico. Refere ser nervoso, mas nega antecedente mórbido. Ao exame apresentava-se gemente, taquicárdico, com abdome em tábua. RX com pneumoperitônio. Foi feita laparotomia exploradora cujo achado foi uma úlcera na região pré–pilórica com perfuração de 0,3 cm, sem calo ulceroso palpável, com líquido turvo na cavidade peritoneal. Das opções abaixo, a melhor para esse caso é:
Úlcera péptica perfurada sem calo ulceroso → Ulcerorrafia com Graham + IBP para erradicar H. pylori e prevenir recorrência.
O paciente apresenta um quadro clássico de úlcera péptica perfurada, provavelmente induzida pelo uso de AINEs (diclofenaco), com sinais de peritonite e pneumoperitônio. A úlcera é pequena e sem calo, indicando uma perfuração aguda. Nesses casos, a conduta cirúrgica de escolha é a ulcerorrafia simples com omental patch (procedimento de Graham), seguida de tratamento clínico para a causa da úlcera (IBP e erradicação de H. pylori se presente).
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, caracterizada pela ruptura da parede gástrica ou duodenal, resultando em extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal e subsequente peritonite. As principais causas incluem infecção por Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o diclofenaco, que inibem a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica. O quadro clínico é dramático, com dor abdominal súbita e intensa, que rapidamente evolui para um abdome agudo perfurativo, caracterizado por rigidez muscular ("abdome em tábua") e sinais de choque. O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) na radiografia de tórax ou abdome, ou por tomografia computadorizada. A laparotomia exploradora é o padrão-ouro para o tratamento. A conduta cirúrgica depende do tamanho da perfuração, da presença de calo ulceroso e da condição geral do paciente. Para úlceras pequenas, agudas e sem calo, a ulcerorrafia simples com omental patch (procedimento de Graham modificado) é a técnica de escolha, pois é rápida e eficaz. Após a cirurgia, é essencial o uso de bloqueadores de bomba de prótons (IBP) para suprimir a acidez gástrica e promover a cicatrização, além da investigação e erradicação de H. pylori, se presente, para prevenir recorrências. Cirurgias mais radicais, como gastrectomias ou vagotomias, são geralmente reservadas para úlceras crônicas complicadas ou refratárias.
Os sinais e sintomas incluem dor abdominal súbita e intensa, frequentemente descrita como "em punhalada", que evolui para abdome em tábua, taquicardia, e sinais de peritonite. O pneumoperitônio na radiografia é um achado clássico.
O procedimento de Graham (ou omental patch) é uma técnica cirúrgica para reparar úlceras pépticas perfuradas. Consiste em suturar a perfuração e cobri-la com um retalho de omento, sendo indicado para perfurações agudas, pequenas e sem calo ulceroso.
Os IBPs são fundamentais no pós-operatório para reduzir a secreção ácida gástrica, promover a cicatrização da úlcera e prevenir a recorrência, especialmente se a causa for H. pylori ou uso de AINEs.
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