UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Paciente feminina, de 80 anos, tabagista, com demência leve, usuária crônica de anti-inflamatório não esteroidal por artrose do joelho, foi trazida à Emergência por dor abdominal difusa com início há 36 horas, sinais de irritação peritoneal, taquicardia, hipotensão, confusão mental e sinais de má perfusão periférica. Uma vez estabelecido o diagnóstico de abdômen agudo perfurativo, qual a principal hipótese diagnóstica, abordagem cirúrgica e tratamento?
Idoso + AINE + dor abdominal difusa + irritação peritoneal → Úlcera péptica perfurada = Laparotomia + Ulcerorrafia.
Em pacientes idosos com histórico de uso crônico de AINEs, dor abdominal difusa e sinais de irritação peritoneal e choque, a úlcera péptica perfurada é a principal hipótese diagnóstica de abdômen agudo perfurativo. A abordagem cirúrgica de escolha é a laparotomia exploradora com ulcerorrafia, devido à gravidade do quadro e instabilidade hemodinâmica.
O abdômen agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica grave, e a úlcera péptica perfurada é uma das suas causas mais comuns, especialmente em pacientes idosos com fatores de risco. A incidência aumenta com a idade e com o uso de medicamentos como os AINEs, que comprometem a barreira protetora da mucosa gástrica e duodenal. A perfuração leva à extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite química e, posteriormente, bacteriana, com alto risco de sepse e choque. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história de dor abdominal súbita e intensa, seguida de sinais de irritação peritoneal generalizada. Exames complementares como radiografia de tórax e abdômen podem revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), confirmando a perfuração. A tomografia computadorizada é mais sensível, mas não deve atrasar a conduta em pacientes instáveis. A suspeita deve ser alta em pacientes com fatores de risco e quadro de choque. O tratamento é cirúrgico e emergencial. A laparotomia exploradora é a via de escolha em pacientes instáveis, permitindo a identificação e o fechamento da perfuração (ulcerorrafia), além da limpeza da cavidade peritoneal. O tratamento clínico de suporte inclui ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção cirúrgica, sendo pior em idosos e na presença de choque.
Em idosos, os principais fatores de risco incluem o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), tabagismo, infecção por Helicobacter pylori e comorbidades que podem mascarar sintomas, como demência leve.
A apresentação clássica é dor abdominal súbita e intensa, que se generaliza rapidamente, acompanhada de sinais de irritação peritoneal (abdômen em tábua), taquicardia, hipotensão e sinais de choque, como confusão mental e má perfusão periférica.
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, sinais de choque e peritonite generalizada, a laparotomia exploradora oferece um acesso mais rápido e amplo para controle da perfuração, aspiração do conteúdo peritoneal e lavagem da cavidade, sendo mais segura e eficaz em situações de emergência grave.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo