Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Homem, 50 anos, com diagnóstico prévio de celulite em membro inferior direito há 1 semana, em tratamento com cefalexina e AINEs para analgesia. Procura Pronto-Socorro com dor abdominal intensa em região superior do abdome de forte intensidade de início há 48 horas associado a distensão abdominal, anorexia e náuseas. Nega febre, nega vômitos, nega alterações em evacuação, nega alterações urinárias. Exame Físico: REG, Descorado 1/4, anictérico, acianótico, MV+, s/RA; Abdome globoso; timpânico; RHA+; distendido, tenso, dor difusa à palpação superficial e profunda, descompressão brusca positiva na região supraumbilical. Sinal de Jobert positivo. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor abdominal súbita e intensa + abdome em tábua + sinal de Jobert → Úlcera péptica perfurada até prova em contrário.
Um quadro de dor abdominal súbita e intensa, associado a sinais de irritação peritoneal como descompressão brusca positiva e sinal de Jobert (perda da macicez hepática por pneumoperitônio), em um paciente com histórico de uso de AINEs, é altamente sugestivo de úlcera péptica perfurada, uma emergência cirúrgica.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, caracterizada pela ruptura da parede do estômago ou duodeno, resultando no extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Essa condição leva a uma peritonite química inicial, que rapidamente evolui para uma peritonite bacteriana, com alta morbimortalidade se não for diagnosticada e tratada prontamente. A incidência tem diminuído com o tratamento da H. pylori e o uso de IBP, mas ainda é uma causa importante de abdome agudo. O quadro clínico típico é de dor abdominal súbita e intensa, frequentemente descrita como "em punhalada", que se generaliza rapidamente. Ao exame físico, o paciente apresenta sinais clássicos de irritação peritoneal: abdome em tábua (rigidez muscular involuntária), dor difusa à palpação, descompressão brusca positiva e o sinal de Jobert, que é a perda da macicez hepática à percussão devido à presença de ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio). O histórico de uso de AINEs ou infecção por H. pylori são fatores de risco importantes. O diagnóstico é primariamente clínico, mas pode ser confirmado por exames de imagem. A radiografia simples de tórax em ortostase ou decúbito lateral esquerdo pode revelar pneumoperitônio em cerca de 70-80% dos casos. A tomografia computadorizada de abdome é mais sensível para detectar pequenas quantidades de ar livre e auxiliar no diagnóstico diferencial. O tratamento é cirúrgico, geralmente laparotomia exploratória ou laparoscopia, para fechar a perfuração e realizar a limpeza da cavidade abdominal, seguido de antibioticoterapia de amplo espectro. O atraso no tratamento aumenta significativamente o risco de sepse e óbito.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal intensa e difusa, abdome em tábua (rigidez muscular involuntária), descompressão brusca positiva e o sinal de Jobert (desaparecimento da macicez hepática devido à presença de ar livre na cavidade abdominal).
O uso de AINEs é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de úlceras pépticas e suas complicações, incluindo perfuração, devido à inibição da ciclooxigenase e redução da proteção da mucosa gástrica e duodenal.
A radiografia simples de tórax em posição ortostática (ou decúbito lateral esquerdo com raios horizontais) é frequentemente o primeiro exame, buscando pneumoperitônio (ar subdiafragmático). A tomografia computadorizada de abdome é mais sensível para detectar pequenas perfurações e outras causas de abdome agudo.
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