HE Cachoeiro - Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (ES) — Prova 2020
Paciente do sexo masculino, 43 anos, com quadro de dor em região epigástrica há 24 horas, é admitido no pronto-socorro. Na história tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica e Diabetes Mellitus. Ao exame clínico, apresenta palpação dolorosa em região epigástrica e flancos. Raio X abdominal em posição ortostática revela presença de sinal de Rigler. Hemograma com leucocitose e dosagem de amilase com valor de 363mgr/dl.Considerando o caso descrito, assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para esse paciente.
Dor epigástrica aguda + sinal de Rigler (pneumoperitônio) + leucocitose → Úlcera péptica perfurada.
O sinal de Rigler no raio-X abdominal indica pneumoperitônio, que é ar livre na cavidade abdominal, um achado clássico de perfuração de víscera oca, como uma úlcera duodenal. A amilase pode estar levemente elevada em perfurações, mas não no nível de uma pancreatite aguda grave.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, caracterizada pela ruptura da parede do estômago ou duodeno, permitindo o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. A epidemiologia mostra que, embora a incidência de úlceras pépticas tenha diminuído com o tratamento do H. pylori e o uso de inibidores de bomba de prótons, as perfurações ainda ocorrem, especialmente em pacientes idosos ou usuários crônicos de AINEs. O reconhecimento precoce é vital para reduzir a morbimortalidade. A fisiopatologia envolve a erosão da parede gástrica ou duodenal por fatores agressivos (ácido, pepsina, H. pylori, AINEs) que superam os fatores protetores da mucosa, culminando na perfuração. Clinicamente, o paciente apresenta dor abdominal súbita, intensa e difusa, com sinais de irritação peritoneal (abdome em tábua). O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumoperitônio em exames de imagem, como o raio-X de abdome em ortostase (sinal de Rigler ou ar subdiafragmático) ou tomografia computadorizada. A leucocitose é comum e a amilase pode estar levemente elevada devido à irritação peritoneal. O tratamento é predominantemente cirúrgico, com rafia da perfuração e lavagem da cavidade abdominal. A conduta pré-operatória inclui estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e inibidores de bomba de prótons. O prognóstico depende da idade do paciente, comorbidades, tempo de perfuração e extensão da contaminação peritoneal. A úlcera duodenal perfurada é um diagnóstico diferencial importante no abdome agudo e exige uma abordagem rápida e eficaz.
O Sinal de Rigler, ou sinal da parede dupla, é a visualização das superfícies interna e externa da parede intestinal no raio-X abdominal, indicando a presença de ar livre intra-abdominal (pneumoperitônio), um achado patognomônico de perfuração de víscera oca.
Embora a amilase possa estar elevada em ambas as condições, a úlcera perfurada se caracteriza por dor epigástrica súbita e intensa, sinais de irritação peritoneal e, crucialmente, pneumoperitônio no raio-X. Na pancreatite, a dor irradia para o dorso e a elevação da amilase é geralmente muito mais acentuada.
Os principais fatores de risco incluem infecção por Helicobacter pylori, uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tabagismo, estresse fisiológico e, em menor grau, condições como HAS e DM, que podem agravar o quadro geral do paciente.
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