Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2025
Um paciente de 60 anos é atendido no pronto-socorro com histórico de úlcera péptica e apresenta dor abdominal súbita sem sinais de peritonite. A radiografia de tórax mostra pequena quantidade de ar no hipocôndrio esquerdo. Paciente mantém estabilidade hemodinâmica O próximo passo no manejo deste paciente deve ser:
Dor abdominal súbita + histórico úlcera + ar livre em radiografia = perfuração GI. TC abdominal para confirmar e guiar manejo.
A presença de ar livre no hipocôndrio esquerdo em um paciente com dor abdominal súbita e histórico de úlcera péptica é altamente sugestiva de perfuração gastrointestinal. Embora a radiografia possa mostrar ar subdiafragmático, uma pequena quantidade pode ser difícil de visualizar ou localizar. A tomografia computadorizada abdominal com contraste EV é o exame de escolha para confirmar a perfuração, identificar o local e avaliar a extensão da contaminação, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, caracterizada pela ruptura da parede gástrica ou duodenal, resultando em extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. A apresentação clássica é dor abdominal súbita e intensa, mas a ausência de sinais de peritonite inicial não exclui o diagnóstico, especialmente em pacientes idosos ou imunocomprometidos. O diagnóstico é frequentemente suspeitado pela história clínica e exame físico. A radiografia de tórax em posição ortostática pode revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), um sinal patognomônico. No entanto, sua sensibilidade não é de 100%, e pequenas perfurações podem não ser detectadas. Nesses casos, a tomografia computadorizada abdominal com contraste é o exame de escolha, pois oferece maior sensibilidade para detectar ar livre e permite localizar a perfuração, avaliar a extensão da contaminação e identificar outras complicações. O manejo inicial envolve estabilização hemodinâmica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro e inibidores de bomba de prótons. A decisão por cirurgia de urgência é comum, mas em casos selecionados de perfurações pequenas e contidas, com paciente estável e sem peritonite generalizada, pode-se considerar um manejo não operatório, embora seja menos frequente. A TC é crucial para guiar essa decisão.
Os sinais incluem dor abdominal súbita e intensa, frequentemente em 'punhalada', que pode irradiar para o ombro, e sinais de peritonite (abdome em tábua, descompressão brusca dolorosa), embora nem sempre presentes inicialmente.
A TC é mais sensível para detectar pequenas quantidades de ar livre e pode identificar o local exato da perfuração, além de avaliar a extensão da inflamação e a presença de coleções, informações cruciais para o manejo.
Estabilização hemodinâmica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro, inibidores de bomba de prótons e, após confirmação diagnóstica, avaliação para tratamento cirúrgico, que pode ser de urgência dependendo do quadro.
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