HSJ - Hospital São Julião (MS) — Prova 2015
Paciente, masculino, 30 anos, procura o pronto socorro com queixa de dor abdominal há 30 dias que piorou de forma súbita há cerca de uma hora, refere ainda náusea intratável e vômitos, e um episódio de hematêmese esta manhã. Antecedentes: etilismo e espondilite anquilosante em uso de Indometacina. Ao exame físico apresenta fáceis de dor, postura 16antálgica, timpanismo, e dor difusa á palpação em todos os quadrantes. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor súbita + História de AINEs + Timpanismo (Jobert) = Úlcera Péptica Perfurada.
O agravamento súbito de uma dor abdominal crônica em paciente usuário de AINEs (Indometacina) sugere perfuração de víscera oca, cursando com peritonite química e pneumoperitônio.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave com alta morbimortalidade se não tratada precocemente. O uso de AINEs é o principal fator de risco evitável, especialmente em pacientes com doenças inflamatórias crônicas como a espondilite anquilosante, que requerem analgesia prolongada. A fisiopatologia envolve a quebra da barreira mucosa gástrica ou duodenal, permitindo que o conteúdo gastroduodenal (ácido, bile, enzimas) extravase para o peritônio, causando inicialmente uma peritonite química que evolui para peritonite bacteriana em poucas horas. O reconhecimento do 'abdome em tábua' e do pneumoperitônio é crucial para a indicação cirúrgica imediata.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como a indometacina, inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), reduzindo a síntese de prostaglandinas. No estômago e duodeno, as prostaglandinas são essenciais para a citoproteção, pois estimulam a secreção de muco e bicarbonato, mantêm o fluxo sanguíneo na mucosa e promovem a renovação celular. A deficiência desses mecanismos protetores torna a mucosa vulnerável à agressão pelo ácido gástrico e pepsina, levando à formação de úlceras que podem erodir todas as camadas da parede visceral, resultando em perfuração para a cavidade peritoneal.
O quadro clínico típico inicia-se com dor abdominal súbita, de forte intensidade, frequentemente descrita como 'em facada', que rapidamente se torna difusa. Ao exame físico, o paciente apresenta sinais de peritonite, como abdome em tábua (rigidez involuntária) e dor à descompressão brusca. Um sinal semiológico importante é o Sinal de Jobert, caracterizado pelo desaparecimento da macicez hepática à percussão, sendo substituída por timpanismo devido à presença de ar livre na cavidade (pneumoperitônio). A presença de hematêmese prévia reforça a etiologia péptica da perfuração.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com reposição volêmica, analgesia, início de inibidores de bomba de prótons (IBP) endovenosos e antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir flora entérica. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem, sendo a rotina de abdome agudo (RX de tórax em pé, RX de abdome em pé e deitado) o primeiro passo para identificar pneumoperitônio (ar subdiafragmático). O tratamento definitivo é cirúrgico na maioria dos casos, visando a rafia da úlcera (frequentemente com omentoplastia - manobra de Graham) e limpeza da cavidade peritoneal.
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