UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Paciente de 32 anos chega ao consultório com queixa de dor abrupta de forte intensidade em região epigástrica, iniciada há dois dias e sem melhora com analgesia comum (dipirona e diclofenaco). A dor piorou, estando agora em todo o abdômen, que se apresenta em tábua e muito doloroso difusamente. A rotina de abdômen agudo mostra pneumoperitônio. O diagnóstico provável é:
Dor epigástrica súbita + abdômen em tábua + pneumoperitônio = úlcera péptica perfurada até prova em contrário.
A tríade de dor abdominal súbita e intensa, abdômen em tábua (sinal de peritonite) e pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal, visível no raio-x) é patognomônica de perfuração de víscera oca, sendo a úlcera péptica perfurada a causa mais comum.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. Embora a incidência tenha diminuído com o tratamento da infecção por H. pylori e o uso de IBP, ainda é uma causa importante de abdômen agudo. O residente deve estar apto a reconhecer rapidamente essa condição. A fisiopatologia envolve a erosão completa da parede gástrica ou duodenal por uma úlcera, permitindo o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, o que leva a uma peritonite química inicial seguida por uma peritonite bacteriana. O quadro clínico é de dor abdominal súbita e intensa, que se generaliza, e o exame físico revela um abdômen em tábua, muito doloroso à palpação. O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumoperitônio em exames de imagem (radiografia de tórax ou abdômen). O tratamento é cirúrgico, geralmente laparotomia exploradora com rafia simples da perfuração e lavagem da cavidade, associado a antibioticoterapia e suporte clínico. O atraso no diagnóstico e tratamento aumenta significativamente a mortalidade.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal súbita e intensa, geralmente em epigástrio, que se generaliza rapidamente, e um abdômen em tábua à palpação, indicando peritonite. A presença de pneumoperitônio na radiografia é um achado chave.
O pneumoperitônio é tipicamente identificado como ar livre subdiafragmático em radiografias de tórax em posição ortostática ou em radiografias de abdômen em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro e, crucialmente, intervenção cirúrgica de urgência para fechamento da perfuração e lavagem da cavidade abdominal.
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