UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Durante uma cirurgia de úlcera duodenal perfurada, com 1,5 cm de diâmetro, o cirurgião tentou realizar a rafia primária da mesma, no entanto os bordos não coaptavam adequadamente. Pode-se afirmar que, nesse cenário, a medida mais adequada a ser adotada é:
Úlcera duodenal perfurada > 1 cm ou bordos friáveis → Tamponamento com Omento (Graham Patch).
Quando a rafia primária de uma úlcera perfurada é inviável por tensão ou friabilidade dos tecidos, o retalho de omento (técnica de Graham) é a conduta padrão-ouro para selar a perfuração.
A perfuração é uma complicação grave da doença ulcerosa péptica, manifestando-se como abdome agudo perfurativo (dor súbita em facada, sinal de Jobert positivo). O tratamento é cirúrgico de emergência. A escolha entre rafia primária e omentopexia depende das condições locais do tecido duodenal. O omento é conhecido como o 'policial do abdome' por sua capacidade de migrar para áreas inflamadas e promover o bloqueio de infecções. A técnica de Graham modificada envolve passar pontos através dos bordos da úlcera e amarrá-los sobre o omento, enquanto a técnica original de Graham apenas posicionava o omento sem suturar os bordos da úlcera entre si. Ambas visam garantir a estanqueidade da via digestiva. No pós-operatório, é mandatório o uso de bloqueadores de bomba de prótons intravenosos e, posteriormente, a investigação e tratamento do H. pylori para prevenir recidivas.
A técnica de Graham, ou patch de omento, consiste no uso de um pedaço de omento maior (geralmente pediculado) para selar uma perfuração no estômago ou duodeno. Diferente da rafia primária, onde os bordos da úlcera são aproximados, no Graham patch o omento é colocado sobre o orifício e fixado com pontos simples seromusculares. Isso cria um 'tampão' biológico que permite a cicatrização por baixo, sendo ideal para perfurações grandes (> 1 cm) ou quando os tecidos ao redor estão muito inflamados e friáveis para sustentar uma sutura direta.
A rafia primária (sutura direta dos bordos) não é recomendada quando a perfuração é grande (geralmente > 1-1,5 cm), quando a úlcera tem bordos muito endurecidos ou friáveis (comum em úlceras crônicas), ou quando a aproximação dos bordos causaria estenose da luz duodenal. Nestes cenários, a tentativa de sutura direta resulta em alta tensão, levando à isquemia tecidual e falha da sutura. O uso do omento evita essa tensão e fornece suprimento sanguíneo e fatores inflamatórios que auxiliam na vedação e cura.
Historicamente, procedimentos definitivos para doença ulcerosa (como vagotomia e antrectomia) eram realizados no momento da perfuração. No entanto, com a eficácia do tratamento farmacológico (IBPs) e a erradicação do H. pylori, a tendência atual é realizar apenas o tratamento da complicação (patch de omento) e lavagem exaustiva da cavidade. Procedimentos maiores aumentam a morbimortalidade em um paciente já séptico e instável, sendo reservados para casos selecionados de falha terapêutica clínica prévia ou recidivas múltiplas.
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