MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 48 anos, tabagista pesado e usuário crônico de anti-inflamatórios não esteroidais para controle de dor lombar crônica, é admitido na unidade de emergência com queixa de dor abdominal de início súbito, em 'facada', localizada inicialmente no epigástrio e que se tornou difusa há cerca de 8 horas. Ao exame físico, o paciente apresenta-se taquicárdico (frequência cardíaca de 112 bpm), com pressão arterial de 105/65 mmHg, febril (37,8°C) e com abdome em tábua, apresentando sinais de peritonite difusa. A radiografia de tórax em posição ortostática revela a presença de pneumoperitônio subdiafragmático bilateral evidente. Após a estabilização hemodinâmica inicial com cristaloides e início de antibioticoterapia de amplo espectro, o paciente é encaminhado para exploração cirúrgica. Durante a laparoscopia, identifica-se uma perfuração de aproximadamente 1 cm na parede anterior da primeira porção do duodeno, associada a uma moderada quantidade de fibrina e líquido entérico livre na cavidade abdominal. Diante do quadro clínico e dos achados intraoperatórios, a conduta cirúrgica mais adequada para este caso é:
Dor súbita em facada + abdome em tábua + pneumoperitônio = Úlcera Perfurada.
A úlcera duodenal perfurada é uma emergência cirúrgica tratada preferencialmente com sutura primária e reforço de omento (Manobra de Graham) após estabilização.
O abdome agudo perfurativo por úlcera péptica é uma condição crítica caracterizada por dor abdominal súbita e intensa, evoluindo rapidamente para peritonite generalizada. O diagnóstico é clínico-radiológico, onde a presença de pneumoperitônio subdiafragmático na radiografia de tórax em posição ortostática confirma a perfuração de víscera oca em cerca de 75-80% dos casos. A estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e antibioticoterapia precoce é fundamental antes da intervenção cirúrgica. Historicamente, o tratamento envolvia procedimentos definitivos para redução da acidez gástrica, como vagotomias e antrectomias. No entanto, a abordagem moderna foca no controle do dano e na resolução da sepse. A Manobra de Graham (omentoplastia) consolidou-se como o padrão-ouro por ser rápida, eficaz e apresentar menores taxas de complicações em pacientes agudamente enfermos. Após a recuperação cirúrgica, é mandatório o tratamento de erradicação do H. pylori e a suspensão de fatores agressores como AINEs e tabagismo para prevenir a recorrência.
Os principais fatores de risco para a perfuração de uma úlcera péptica estão relacionados ao desequilíbrio entre os fatores agressivos e os mecanismos de defesa da mucosa gastroduodenal. O uso crônico de Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINEs) é o fator isolado mais importante, pois essas drogas inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), reduzindo a produção de prostaglandinas que são essenciais para a secreção de muco e bicarbonato, além de manterem o fluxo sanguíneo local. O tabagismo é outro fator crítico, pois estimula a secreção ácida e reduz a angiogênese, dificultando a cicatrização. A infecção pela bactéria Helicobacter pylori também contribui para a inflamação crônica e erosão da parede. Pacientes que combinam esses fatores, especialmente idosos, apresentam um risco significativamente maior de perfuração súbita, que se manifesta como uma emergência cirúrgica de alta morbidade.
A manobra de Graham, ou omentoplastia, é a técnica cirúrgica de escolha para o fechamento de perfurações de úlceras duodenais, especialmente quando o tecido circundante está friável e inflamado. A técnica consiste na identificação da perfuração e na aplicação de um pedaço de omento maior (epíplon) sobre o orifício. O omento pode ser fixado com pontos simples que englobam as bordas da úlcera, agindo como um "tampão" ou "patch" biológico. A grande vantagem dessa abordagem é que o omento é ricamente vascularizado e possui propriedades imunológicas e angiogênicas que facilitam a vedação da fístula e a cicatrização local. Em casos de perfurações pequenas (<1 cm) e em pacientes estáveis, a sutura primária simples reforçada pelo omento é suficiente para garantir a integridade da parede duodenal sem a necessidade de ressecções gástricas complexas.
O tratamento conservador da úlcera péptica perfurada, conhecido como Método de Taylor, baseia-se na premissa de que algumas perfurações pequenas podem ser bloqueadas espontaneamente por órgãos adjacentes ou pelo próprio omento. O protocolo envolve jejum absoluto, aspiração nasogástrica contínua e vigorosa para esvaziar o conteúdo gástrico, antibioticoterapia de amplo espectro e administração intravenosa de inibidores de bomba de prótons em doses elevadas. Embora possa ser considerado em pacientes selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sinais de melhora clínica precoce (sugerindo que a perfuração já selou), ele exige vigilância rigorosa. Na prática de residência e emergência, a presença de peritonite difusa, pneumoperitônio volumoso ou instabilidade hemodinâmica torna a exploração cirúrgica obrigatória, sendo o Método de Taylor raramente a primeira escolha devido ao risco de sepse abdominal.
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