USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Homem, 68 anos, com dor abdominal intensa no epigástro, iniciada subitamente há 2 horas. Refere náuseas, mas nega vômitos ou qualquer outro sintoma. Refere hipertensão arterial sistêmica com bom controle medicamentosa, além de cervicalgia crônica devido à hérnia discal, com necessidade de uso frequente de medicação para dor. Ao exame físico: bom estado geral, frequência cardíaca de 60 bpm, pressão arterial de 160 x 110 mmHg, abdome difusamente doloroso à palpação e tenso. Solicitados exames laboratoriais e radiografia de abdome e tórax (vide figuras). Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor epigástrica súbita + abdome tenso + pneumoperitônio (radiografia) → úlcera péptica perfurada.
A úlcera gástrica perfurada é uma causa comum de abdome agudo perfurativo, caracterizada por dor súbita e intensa, geralmente epigástrica, evoluindo para peritonite. A radiografia de tórax ou abdome em pé pode revelar pneumoperitônio (ar subdiafragmático), um sinal patognomônico. O uso crônico de AINEs é um fator de risco importante.
A úlcera gástrica perfurada representa uma emergência cirúrgica grave, sendo uma das causas mais comuns de abdome agudo perfurativo. Caracteriza-se pela ruptura da parede gástrica ou duodenal, permitindo o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite química e, posteriormente, bacteriana. A incidência é maior em idosos e em pacientes com histórico de uso de AINEs ou infecção por H. pylori. O quadro clínico típico envolve dor abdominal súbita, intensa e lancinante, que se inicia no epigástrio e pode se generalizar rapidamente. Ao exame físico, o paciente frequentemente apresenta um abdome "em tábua", difusamente doloroso e com sinais de irritação peritoneal. A taquicardia e a hipotensão podem se desenvolver à medida que o choque séptico se instala. O diagnóstico é fortemente sugerido pela clínica e confirmado pela radiografia de tórax ou abdome em pé, que pode evidenciar pneumoperitônio (ar subdiafragmático). O tratamento é cirúrgico e emergencial, visando o fechamento da perfuração e a limpeza da cavidade peritoneal. O atraso no diagnóstico e tratamento está associado a maior morbimortalidade. Para residentes, é crucial reconhecer a tríade clássica (dor súbita, abdome em tábua, pneumoperitônio) e diferenciar de outras causas de abdome agudo, como isquemia mesentérica ou dissecção de aorta, que podem ter apresentações semelhantes, mas exigem abordagens distintas.
Os sintomas clássicos incluem dor abdominal súbita e intensa, geralmente epigástrica, que pode se generalizar. Náuseas, vômitos e um abdome tenso e doloroso à palpação (abdome em tábua) são achados comuns devido à peritonite.
A radiografia de tórax em pé ou de abdome em pé é crucial, pois pode revelar pneumoperitônio, que é a presença de ar livre subdiafragmático. Este achado é patognomônico de perfuração de víscera oca e confirma a hipótese diagnóstica.
Os principais fatores de risco incluem infecção por Helicobacter pylori, uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tabagismo, consumo de álcool e estresse fisiológico grave. O paciente da questão usava medicação para dor frequentemente, sugerindo AINEs.
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