FELUMA/FCM-MG - Fundação Educacional Lucas Machado - Ciências Médicas (MG) — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, 49 anos de idade, procurou o serviço médico de urgência com dor abdominal generalizada intensa de início súbito quatro horas antes e com maior intensidade no flanco direito. À anamnese, o paciente negou passado mórbido e uso de medicamentos. O exame por imagem revelou pneumoperitônio. Com relação ao quadro clínico descrito acima, com base no diagnóstico mais provável, pela incidência das manifestações clínicas e exame de imagem, a sua conduta foi:
Dor abdominal súbita e intensa + pneumoperitônio em imagem = úlcera péptica perfurada até prova em contrário.
O pneumoperitônio confirma perfuração de víscera oca, sendo a úlcera duodenal a causa mais comum em pacientes não operados. A abordagem cirúrgica de urgência por laparoscopia é o padrão-ouro para pacientes estáveis, permitindo sutura (omentoplastia de Graham) e lavagem da cavidade.
O abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela solução de continuidade na parede de uma víscera oca, levando ao extravasamento de seu conteúdo para a cavidade peritoneal. A causa mais comum em pacientes sem histórico de cirurgia abdominal é a úlcera péptica, principalmente a duodenal anterior. A condição é mais prevalente em homens de meia-idade, muitas vezes associada ao uso de AINEs e infecção por H. pylori. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história de dor abdominal súbita e intensa, e no exame físico com sinais de peritonite (abdome em tábua, descompressão brusca positiva). A confirmação radiológica é feita pela detecção de pneumoperitônio, mais bem visualizado na radiografia de tórax em posição ortostática, que mostra ar livre entre o diafragma e o fígado. A tomografia computadorizada é ainda mais sensível para detectar pequenas quantidades de pneumoperitônio. O tratamento é cirúrgico e de urgência. Após a estabilização clínica inicial, a abordagem preferencial para pacientes estáveis é a videolaparoscopia. O procedimento consiste na identificação da perfuração, sua sutura e cobertura com um patch de omento (omentoplastia ou técnica de Graham), seguida de uma lavagem exaustiva da cavidade abdominal. A laparotomia é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica ou falha da via laparoscópica.
O sinal mais comum é o ar livre subdiafragmático (crescente aéreo) na radiografia de tórax em ortostase. Outros sinais incluem o Sinal de Rigler (visualização da parede interna e externa da alça intestinal) na radiografia de abdome.
A conduta inicial é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica (cristaloides), analgesia, passagem de sonda nasogástrica para descompressão e antibioticoterapia de largo espectro. A avaliação cirúrgica de urgência é mandatória.
A dor da úlcera perfurada é caracteristicamente de início súbito, intensa ('em punhalada'), e rapidamente se generaliza devido à peritonite química causada pelo suco gástrico na cavidade abdominal. O abdome fica em 'tábua'.
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