Úlcera Duodenal Perfurada: Conduta Cirúrgica de Urgência

SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2025

Enunciado

Considere um paciente hígido, de 45 anos, sem qualquer queixa prévia. Tem HAS leve e prédiabetes. Usa metformina e enalapril. Apresenta um quadro súbito de abdômen agudo perfurativo. A laparotomia feita com 12 horas de evolução mostra uma úlcera na parede anterior do bulbo duodenal (que tem pouca fibrose) de cerca de 0,5 cm. O paciente está estável. Qual opção cirúrgica você tomaria nesse caso?

Alternativas

1. A) Ressecaria as bordas da úlcera, aguardava a congelação e, se não mostrasse nada de neoplasia, fecharia a úlcera e drenaria a cavidade abdominal.
2. B) Fecharia a úlcera com um patch omental pediculado, que seria suturado às bordas da úlcera e nada mais.
3. C) Faria uma piloroplastia a partir da úlcera e uma vagotomia troncular.
4. D) Fecharia a úlcera com um patch omental pediculado, que seria suturado às bordas da úlcera complementada com uma vagotomia superseletiva.
5. E) Faria uma antrectomia com reconstituição a B2, além do fechamento simples da úlcera.

Pérola Clínica

Úlcera duodenal perfurada < 24h + estabilidade → Sutura simples + Patch de Graham (Omentoplastia).

Resumo-Chave

Em pacientes hígidos com perfuração duodenal recente e estabilidade hemodinâmica, a conduta padrão é o fechamento primário da úlcera protegido por um retalho de omento (Patch de Graham).

Contexto Educacional

O abdome agudo perfurativo por úlcera duodenal é uma emergência cirúrgica clássica. A apresentação típica é a dor súbita 'em facada' seguida de peritonite generalizada. Com o advento dos Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) e o tratamento do H. pylori, a necessidade de cirurgias definitivas (vagotomias e antrectomias) reduziu drasticamente, focando-se agora no controle do dano e fechamento da perfuração. A técnica de Graham (ou sua modificação por Cellan-Jones) permanece o padrão-ouro por ser rápida, segura e eficaz. A estabilidade hemodinâmica do paciente e o tempo de evolução são os principais determinantes do sucesso. Em casos de úlceras gástricas, a biópsia das bordas é obrigatória para excluir neoplasia, o que não é rotina nas úlceras duodenais devido ao baixo risco de malignidade no bulbo.

Perguntas Frequentes

O que é o Patch de Graham?

O Patch de Graham é uma técnica cirúrgica utilizada para selar perfurações de úlceras gastroduodenais. Consiste em colocar um pedaço de omento (epíplon) sobre a perfuração e fixá-lo com pontos seromusculares. Não é necessário suturar as bordas da úlcera diretamente se elas estiverem friáveis; o omento atua como um tampão biológico que promove a cicatrização.

Quando indicar vagotomia na urgência?

A vagotomia associada a procedimentos de drenagem (como piloroplastia) ou ressecção era comum no passado. Hoje, reserva-se para pacientes com história longa de doença ulcerosa péptica refratária ao tratamento clínico com IBP, que apresentam perfuração, e que estão em excelentes condições clínicas (estáveis e sem peritonite purulenta grave).

Qual o tempo limite para optar pela sutura simples?

Geralmente, perfurações com menos de 12 a 24 horas de evolução em pacientes estáveis são ideais para a sutura simples com omentoplastia. Após esse período, o risco de falha da sutura aumenta devido à inflamação intensa e friabilidade dos tecidos, podendo exigir condutas mais agressivas ou drenagens amplas.

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