Úlcera Péptica Perfurada: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Clóvis, um paciente de 58 anos, tabagista (40 anos/maço) e portador de osteoartrite crônica em uso frequente de diclofenaco, procura a unidade de emergência com queixa de dor abdominal súbita, de forte intensidade, iniciada há cerca de 10 horas em região epigástrica, com rápida progressão para todo o abdome. Ao exame físico, apresenta-se taquicárdico (FC 108 bpm), normotenso (PA 125 x 80 mmHg), afebril e com abdome em tábua, apresentando dor intensa à descompressão brusca generalizada. A ausculta pulmonar é normal, mas nota-se o desaparecimento da macicez hepática à percussão. A radiografia de tórax em posição ortostática revela a presença de uma fina lâmina de ar subdiafragmática bilateral. Após estabilização inicial com reposição volêmica e antibioticoterapia, a conduta cirúrgica mais adequada para este paciente é:

Alternativas

1. A) Tratamento conservador com aspiração nasogástrica e vigilância (Protocolo de Taylor).
2. B) Vagotomia troncular associada à antrectomia e reconstrução em Y de Roux.
3. C) Rafia primária da lesão associada à omentoplastia (Manobra de Graham).
4. D) Gastrectomia subtotal com reconstrução do trânsito a B-II.

Pérola Clínica

Dor súbita + Abdome em tábua + Pneumoperitônio = Úlcera Perfurada → Rafia + Omentoplastia.

Resumo-Chave

A perfuração de víscera oca gera peritonite química súbita; o tratamento padrão é a sutura primária protegida por um pedaço de omento (Manobra de Graham).

Contexto Educacional

O abdome agudo perfurativo por úlcera péptica é uma emergência frequentemente associada ao uso de AINEs e infecção por H. pylori. A apresentação clínica é dramática, com dor 'em facada' e defesa abdominal generalizada (abdome em tábua) devido à irritação peritoneal pelo conteúdo gástrico ácido. O diagnóstico é confirmado pela presença de pneumoperitônio na radiografia de tórax. O tratamento cirúrgico visa o controle da contaminação. Atualmente, procedimentos definitivos para doença ulcerosa caíram em desuso na urgência, priorizando-se a rafia simples com omentoplastia, seguida pelo tratamento clínico da causa base.

Perguntas Frequentes

O que é o sinal de Jobert?

O sinal de Jobert é o desaparecimento da macicez hepática à percussão, sendo substituída por timpanismo. Isso ocorre devido à presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) que se interpõe entre o fígado e a parede abdominal, indicando perfuração de víscera oca.

Quando usar o Protocolo de Taylor?

O Protocolo de Taylor é o tratamento conservador (jejum, aspiração nasogástrica, antibióticos e IBP). É reservado para casos selecionados: pacientes com mais de 12-24h de evolução, melhora clínica espontânea (perfuração bloqueada) e estabilidade hemodinâmica, sem peritonite generalizada.

Como é feita a Manobra de Graham?

Consiste na rafia (sutura) primária do orifício da perfuração ulcerosa, seguida pela fixação de um pedaço de omento (epíplon) sobre a linha de sutura. Essa técnica reforça o fechamento e utiliza o potencial cicatricial do omento para selar a lesão.

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